Medycyna 3.0.

Dekalog komunikowania lekarz-pacjent.

.Nagrodzony w kwietniu br. tytułem najlepszego młodego kardiochirurga w Europie, dr Tomasz Płonek, nawiązując do sukcesu filmu „Bogowie”, mówił w jednym z wywiadów: „Nie jesteśmy bogami, tak jak chcieliby widzowie filmu o Zbigniewie Relidze. To ciężka, wymagająca praca”. Rzeczywistość pokazuje, iż nieugięci w ratowaniu ludzkiego życia „herosi” nierzadko okazują się bezradni. Dzieje się tak jednak nie wtedy, gdy przychodzi im podejmować decyzje medyczne. O wiele częściej dosięga ich bezsilność, gdy muszą porozmawiać z rodzicami śmiertelnie chorego dziecka czy poradzić sobie z wściekłością czekającego w wielogodzinnej kolejce, sfrustrowanego pacjenta. W konfrontacji z tragediami i problemami konkretnych ludzi, przekonują się, że praca lekarza jest o wiele bardziej wymagająca niż napisano w podręcznikach medycyny.

Jakość zamienia się w ilość

.Sytuacji lekarzy nie ułatwiają warunki pracy. W mało komfortowej sytuacji są szczególnie ci, którzy wybrali publiczne ośrodki zdrowia. Narzekają oni na nadmiar biurokracji i niedobory specjalistów permanentny stres i przeciążenie pracą, które nie sprzyjają budowaniu podmiotowych relacji z chorymi (Piasecka, Żytniewska, 2015; Sęk, 2012). Odprawa, wizyta, planowe zabiegi, a pomiędzy nimi konsultacje na innych oddziałach i SORze, przyjęcia nowych pacjentów, zabiegi nieplanowane (ostre), uzupełnianie kart pacjentów i wypisów ze szpitala… Bywa, że nie ma czasu na chwilę przerwy i załatwienie potrzeb fizjologicznych, a co dopiero na to, by przeprowadzić spokojną rozmowę z pacjentem i jego rodziną, odpowiedzieć na wszystkie pytania i wątpliwości osób chorych.

W takich okolicznościach nie dziwi fakt, że Polacy coraz częściej próbują leczyć się na własną rękę. Kiedyś chodzili po poradę do felczera lub „babki zielarki”, dziś chętniej sięgają po wsparcie „dr Google’a”. Portale poświęcone zdrowiu, fora internetowe, grupy tematyczne na Facebooku i w innych mediach społecznościowych coraz stają się dla nich głównym źródłem informacji o chorobach i leczeniu (Hulewska, 2016a). Nie trzeba dodawać, że zawarte w Internecie informacje nie zawsze pochodzą ze sprawdzonego źródła, a ich bezrefleksyjne wykorzystywanie i „samowolka” w leczeniu mogą prowadzić do groźnych dla zdrowia następstw.

Kiedy po II wojnie światowej Witold Ziembicki – jeden z profesorów lwowskich – tworzył podstawy medycyny wrocławskiej, na wykładach z propedeutyki lekarskiej zalecał studentom, aby przed podjęciem leczenia dobrze poznali psychikę chorego, a jeśli tylko jest to możliwe – także środowisko, w którym pacjent funkcjonuje na co dzień (za: Wojtkiewicz-Rok, 2012). Niewątpliwie, od tego momentu warunki kształcenia w zakresie specjalistycznych procedur medycznych zmieniły się znacząco na korzyść lekarzy i pacjentów.

Maleje nacisk na rolę komunikowania lekarz – pacjent. Ideały lwowskie i pierwszy entuzjazm powojenny zostały zmodyfikowane przez czynniki ekonomiczne oraz kolejne ustawy dotyczące szkolnictwa wyższego.

.Ostatnia z legislatyw –  Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego pochodzące z 8 sierpnia 2011 r. – rodzi wątpliwości co do merytorycznego przygotowania lekarzy i ich zdolności do sprostania zaleceniom prof. Ziembickiego w zakresie indywidualnego podejścia do chorego. Obowiązujące minima programowe zakładają, że na kierunku lekarskim w toku studiów jest realizowanych łącznie 120 godzin zajęć z przedmiotów humanistyczno-społecznych i są to z reguły bloki trzydziestogodzinne z: „Psychologii lekarskiej”, „Socjologii w medycynie”, „Etyki lekarskiej” i „Historii medycyny”. Dla porównania – grupa przedmiotów podstawowych i kierunkowych obejmuje łącznie 3990 godzin (Załącznik nr 54 MNiSW).

Zajęcia mające wyposażyć lekarzy w umiejętności „miękkie”, takie jak komunikowanie, asertywność czy radzenie sobie ze stresem stanowią zaledwie 3,01% wszystkich przedmiotów!

.Co gorsze, te minima programowe w sytuacji wszechobecnych oszczędności i cięć finansowych są najczęściej traktowane na uniwersytetach medycznych jako wartości maksymalne, zaś o zwiększeniu liczby kursów humanistyczno-społecznych władze uczelni nie chcą słyszeć.

Liczby te są zatrważające. Jak być specjalistą na miarę bohatera popularnego serialu biorąc pod uwagę ścieżkę edukacyjną, jaką przeszedł polski lekarz? Zaoferowanie mu 30 godzin wykładów z „Psychologii” czy „Pedagogiki” w toku studiów nie wykształci w młodym medyku umiejętności komunikowania, nie rozwinie jego kompetencji intra- i interpersonalnych. Mimo iż akademie medyczne przeszły metamorfozę, zamieniając się w uniwersytety; mimo że współczesny system kształcenia na całym świecie rezygnuje z wtłaczania wiedzy, „którą przy rozbudowanym systemie informatycznym można zdobyć w każdej chwili” (Brzeziński, 2007, p. 36; Suchorzewska, Olejniczak, 2011, s. 7-9), nauki humanistyczne i społeczne w polskim systemie kształcenia lekarzy wciąż pozostają w recesji.

Taki stan rzeczy dramatycznie kontrastuje z wynikami badań, które dowodzą, że zbudowanie z pacjentem relacji opartej na współpracy znacznie zwiększa jego szanse na szybki powrót do zdrowia, a także pozytywnie wpływa na gotowość do późniejszego przestrzegania zaleceń lekarskich (Hulewska, Ziarko, 2013; Hulewska, 2014). Nie trzeba dodawać, że skutecznie wyleczony pacjent nie ma potrzeby wracać do przychodni, co rozładowuje kolejkowy tłok. Niestety, absolwenci polskich uczelni medycznych czują się niewystarczająco przygotowani do trudnej sztuki rozmowy z pacjentem. W tej sytuacji nie pomoże nam nawet powoływanie się na doniosłą historię i autorytet lekarzy Uniwersytetu Jana Kazimierza.

Dekalog rozmowy z pacjentem

.Świadomi swoich braków lekarze chętnie uczestniczą w treningach komunikacji z pacjentem. Większość grup prosi, by na zakończenie wskazać kilka najważniejszych zasad, do których warto się odwoływać w kontaktach z chorymi. Oto one (za: Hulewska, 2016b)

1. Przedstawiaj się pacjentowi – medycy często zapominają, by poinformować chorego o tym kluczowym fakcie. Potem dziwią się, że na pytanie pielęgniarki: „kto jest pańskim lekarzem prowadzącym?”, chory rozkłada ręce. Budowanie relacji z pacjentem zaczyna się od pierwszych sekund kontaktu. Nie bądź anonimowy.

2. Szanuj godność chorego – pacjent nie jest „nerką spod piątki” czy „miażdżykiem do amputacji”. To żywy człowiek, najczęściej w ogromnym stresie wynikającym z niepokoju o własne zdrowie. Traktuj go z szacunkiem – tak jak ty sam chciałbyś być potraktowany w najbardziej dramatycznych chwilach swojego życia.

3. Słuchaj i odpowiadaj na pytania – chory ma prawo wiedzieć, co mu dolega, jakie są rokowania, jakie procedery lecznicze proponujesz wdrożyć. Przedłożenie do podpisu obszernego formularza zgody na zabieg nie załatwia sprawy. To ty masz być głównym źródłem informacji, nie kartka.

4. Mówi jasno i klarownie – nie każdy zrozumie, czym jest „hormonalna dysregulacja” czy „przezskórna angioplastyka z implantacją stentu”. Pamiętaj, że nie rozmawiasz z kolegą z branży, ale – najczęściej – laikiem. Trzymaj się zasady, że im prościej, tym lepiej.

5. Sprawdzaj zrozumienie – nie zakładaj, że wszystko, co mówisz, jest dla pacjenta jasne. Stres, którego doświadcza 99% chorych, znacznie upośledza postrzeganie zdarzeń. Dlatego pytaj: „jak mnie pani zrozumiała?”, „czy może pan powtórzyć moje zalecenia?”. Paradoksalnie, informacja zwrotna znacznie oszczędza twój czas.

6. O sprawach trudnych mów we właściwym miejscu i czasie – nie na korytarzu, nie przy zbędnych świadkach, nie w biegu między jednym zabiegiem a drugim. Wiadomości o ciężkiej chorobie czy niepomyślnych rokowaniach wstrząsają ludźmi do głębi. Zatroszcz się o bezpieczną przestrzeń, w której twoi rozmówcy będą mogli wyrazić wszystkie emocje.

7. Szanuj prawo osób terminalnie chorych do informacji, jak i do braku informacji – część umierających potrzebuje dokładnie wiedzieć, jakie są rokowania i co ich czeka w przyszłości. Inni do ostatniej chwili wolą żyć nawet złudną nadzieją; nie chcą znać szczegółów. Bądź delikatny, uważnie obserwuj reakcje twojego rozmówcy. Jeśli jest zainteresowany, dopytuje – odpowiadaj i udzielaj wyjaśnień. Jeśli jednak odwraca wzrok, zmienia temat czy przerywa twoją wypowiedź – uszanuj jego wolę i wycofaj się.

8. Wystrzegaj się komunałów – „wszystko będzie dobrze” w odpowiedzi na pełne niepokoju pytania chorego – to nie wsparcie, to lekceważenie. „Głowa do góry!” w reakcji na rozpacz – to nie pocieszenie, to pustosłowie. Pamiętaj, że pacjent słucha cię i rozumem, i sercem. Bezbłędnie wychwytuje wszystkie fałszywe nuty.

9. Bądź asertywny – zasada poszanowania ludzkiej godności nie oznacza, że masz wysłuchać każdej, niezwiązanej z tematem, opowieści chorego czy znosić jego arogancję i agresję. Stawiaj granice. Jeśli pozwolisz się nadużywać, grozi ci przeciążenie i stres, a konsekwencji – groźne dla ciebie i twoich pacjentów – wypalenie zawodowe.

10. Wciągaj pacjenta w partnerską relację współpracy – zamiast wydawać dyrektywy, proponuj. Zamiast arbitralnie orzekać, rozmawiaj. Im bardziej uda ci się zaangażować chorego we wspólne działanie, tym większa będzie jego motywacja zdrowotna i ostateczne efekty lecznicze.

.I jedenaste… doceń wartość edukacji w obszarze kompetencji społecznych – szkolenia z zakresu umiejętności nawiązywania kontaktu z chorym, skutecznej komunikacji czy asertywności, choć nie wyeliminują wszystkich niedoskonałości systemu ochrony zdrowia, pomogą ci lepiej radzić sobie z interpersonalnymi wyzwaniami twojej pracy. Ucz się przez całe życie.

Agnieszka Piasecka-Robak
Aleksandra Hulewska

Bibliografia:
1. Brzeziński, T. (2007). Rola przedmiotów humanistycznych w kształceniu i wychowaniu lekarzy. W: J. Suchorzewska, M. Olejniczak (red.), Nauczanie etyki w uczelniach medycznych. Gdańsk: Akademia Medyczna. 2. Dzikowska, J. (2016). Najwybitniejszy kardiochirurg Europy: Nie jesteśmy bogami. W: Gazeta Wyborcza z dn. 02.06.2016 r. [LINK] 3. Hulewska, A. (2016a). Polish Internet as a source of medical information. W: K. Konarska, A. Szynol (red.), Media and Journalism in the Digital Era.  Wrocław: Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego. 4. Hulewska, A. (2016b). Jak rozmawiać z pacjentem? [LINK] 5. Hulewska, A. (2014). Difficulties Experienced by Doctors in the process of communicating with the family of a deceased patient, Gospodarka – Rynek – Edukacja, 15(1), s. 21-26. 6. Hulewska, A., Ziarko, M. (2013). Style komunikacji lekarz – pacjent a motywacja chorego do przestrzegania zaleceń zdrowotnych. Studia Psychologica, 13(2), s. 33-44. 7. Hulewska, A., Kozłowski, A. (2012). Kompetencje społeczne jako jeden z kluczowych wyznaczników skuteczności lekarza w kontakcie z pacjentem i jego rodziną. W: B. Jacennik, A. Hulewska, A. Piasecka (red.). Komunikowanie o zdrowiu, chorobie i leczeniu. Między psychologią a medycyną (s. 183-200). Warszawa: Vizja & IT Press. 8. Piasecka, A., Żytniewska, K. (2015). The patient as a partner? Dilemmas and problems of building relationship. W: A. Hulewska & A. Piasecka (red.), Health Communication in Poland (s. 134 – 147). Toruń: Adam Marszałek Wydawnictwo. 9. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych i artystycznych. Załącznik do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 r. 10. Sęk, H. (2012). Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie. Warszawa: PWN. 11. Suchorzewska, J., Olejniczak, M. (2011). Humanizacja medycyny. Teoretyczne i praktyczne aspekty nauczania przedmiotów humanistycznych na uczelniach medycznych. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. 12. Wojtkiewicz-Rok, W. (2012). Lata chwały i dni grozy. Studia nad dziejami Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Toruń: Wydawnictwo Adam Marszałek.