Choroba afektywna dwubiegunowa częstsza u dzieci niż autyzm, rzadziej diagnozowana
Choroba afektywna dwubiegunowa występuje u dzieci częściej niż zaburzenia ze spektrum autyzmu, a mimo to jest znacznie mniej znana i często błędnie diagnozowana – oceniła w rozmowie z konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży dr Aleksandra Lewandowska.
ChAD zaczyna się często od depresji
.Choroba afektywna dwubiegunowa (w skrócie ChAD) jest przewlekłą chorobą psychiczną zaliczaną do grupy zaburzeń nastroju. Charakteryzuje się naprzemiennie występującymi epizodami depresji i manii lub hipomanii (tj. wzmożonego nastroju i aktywności).
„Szacuje się, że ChAD występuje u 1,8 proc. populacji pediatrycznej, podczas gdy zaburzenia ze spektrum autyzmu u około 1 proc. Społeczna świadomość na temat tej choroby i jej rozpowszechnienia jest jednak znacznie mniejsza, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży” – powiedziała dr Aleksandra Lewandowska.
Jej zdaniem w dużym stopniu wynika to z faktu, że przez wiele dekad uważano, iż ChAD rzadko występuje w okresie rozwojowym. „Po drugiej wojnie światowej zaczęto obserwować wzrost częstości występowania tej choroby u osób poniżej 18. roku życia. Potwierdzają to badania z ostatnich dwóch dekad, prowadzone w różnych krajach” – powiedziała dr Lewandowska.
Zgodnie z aktualnymi szacunkami od 30 do 60 proc. pacjentów z diagnozą ChAD zgłasza początek wystąpienia objawów przed 20. rokiem życia, podkreśliła. W jednym z większych badań czeski psychiatra prof. Goetz i jego współpracownicy wykazali, iż średni wiek wystąpienia pierwszego epizodu ChAD wynosił mniej niż 15 lat, a u 15 proc. badanych pierwszy epizod tej choroby wystąpił przed 13. rokiem życia.
Problem wzrostu zachorowań na ChAD w populacji pediatrycznej jest widoczny zwłaszcza USA – w latach 90. XX wieku rozpowszechnienie ChAD wśród dzieci i młodzieży w tym kraju wynosiło 0,42 proc., a w 2003 r. wyliczono je na blisko 7 proc. Jedno z badań porównujących chorych z USA i z Europy wykazało, że mniej więcej dwie trzecie amerykańskich pacjentów z ChAD miało początek choroby w dzieciństwie i okresie dorastania, podczas gdy w Europie dotyczyło to jednej trzeciej chorych na ChAD.
Jak wyjaśniła dr Lewandowska, w rozwoju ChAD istotną rolę pełnią czynniki genetyczne (dziedziczenie wielogenowe) – osoby, których rodzice mają ChAD, są bardziej narażone na wystąpienie tego schorzenia. Na rozwój choroby wpływają również czynniki środowiskowe, takie jak występowanie traumatycznych wydarzeń w okresie wczesnodziecięcym.
„W międzynarodowej czy amerykańskiej klasyfikacji kryteria diagnostyczne ChAD są takie same dla populacji pediatrycznej, jak dla osób dorosłych. Jednak obraz kliniczny tej choroby u dzieci i młodzieży jest naprawdę odmienny” – zaznaczyła psychiatra.
Wiele badań wskazuje, że u osób poniżej 18. roku życia ChAD rozpoczyna się najczęściej epizodem depresji. „Prof. Michal Goetz wykazał, że u 56 proc. dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową pierwszym epizodem był właśnie epizod depresyjny. Co niepokojące, aż 80 proc. młodych pacjentów objętych tym badaniem było początkowo leczonych z powodu innej choroby niż ChAD” – powiedziała dr Lewandowska.
Dlatego tak ważne jest prowadzenie wnikliwej diagnostyki i uwzględnianie nie tylko aktualnego stanu psychicznego pacjenta, oceniła. „Jeżeli dziecko czy nastolatek spełnia w danym momencie kryteria epizodu depresji, a nie zbierzemy dokładnego wywiadu na temat funkcjonowania dziecka w środowisku domowym i w środowisku szkolnym, nie dopytamy, czy występowały w przeszłości epizody hipomanii lub manii, które są nieraz interpretowane przez najbliższe otoczenie jako wyższy poziom energii i aktywności, to możemy postawić błędną diagnozę” – wyjaśniała specjalistka.
Błędna diagnoza pociąga za sobą nieprawidłowo dobrane leczenie, co może dodatkowo nasilić zakłócenia biologii ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić do wystąpienia epizodu manii, a co za tym idzie przyczynić się do niepotrzebnej hospitalizacji pacjenta. „Dlatego adekwatna diagnoza jest tak ważna” – powiedziała dr Lewandowska. Przyznała zarazem, że nie jest to zadanie łatwe.
Sprawę utrudnia fakt, że bardzo często u dzieci i nastolatków, u których diagnozujemy ChAD obecne są wcześniej objawy lękowe, depresyjne, labilność (chwiejność) nastroju, mogą występować również zaburzenia snu (ale niezwiązane z siedzeniem przy komputerze), zmiany poziomu energii, impulsywność, zachowania agresywne, zaburzenia poznawacze, które wiążą się z trudnościami w edukacji oraz funkcjonowaniu w szkole. Obserwuje się też skłonności do zachowań ryzykownych oraz nadużywania substancji psychoaktywnych lub uzależnienia od nich.
To sprawia, że młodzi pacjenci z ChAD często słyszą błędne diagnozy. Poza epizodem depresji mogą to być: zaburzenia lękowe, zaburzenia adaptacyjne, nieprawidłowości w rozwoju osobowości, zaburzenia zachowania, ADHD, które może współwystępować z chorobą afektywną dwubiegunową. Ponadto, u osób tych może dojść do spadku łaknienia i spadku masy ciała, dlatego lekarze nieraz mylnie diagnozują u nich jadłowstręt psychiczny (anoreksję). Ponieważ w przebiegu ChAD u dzieci i młodzieży mogą się pojawić takie objawy, jak zaburzenia spostrzegania czy urojenia, może zostać postawiona diagnoza schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego.
„Z tych powodów lekarze powinni pamiętać o przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej, ponieważ podobne objawy może dawać wiele schorzeń i zaburzeń natury psychicznej, jak również somatycznej” – podkreśliła specjalistka.
U pacjentów pediatrycznych z choroba afektywna dwubiegunowa częściej występuje szybka zmiana faz choroby. „Nawet w ciągu jednej doby mogą pojawić się objawy związane z epizodem depresyjnym, maniakalnym czy hipomaniakalnym” – wyjaśniła psychiatra.
W epizodzie manii oprócz podwyższonego nastroju może być obecne nastawienie wielkościowe lub urojenia wielkościowe, urojenia posłannictwa. „Niespełna 10-letni chłopiec z ChAD, którego hospitalizowaliśmy na oddziale, podczas mszy w kościele wbiegł nagle na ambonę do księdza i zaczął wygłaszać kazanie” – wspominała dr Lewandowska.
Zarówno u dzieci, jak i u młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową mogą też wystąpić nieprawidłowe zachowania związane z seksualnością, jak nieadekwatny prowokacyjny ubiór, wyrazisty makijaż czy używanie niecenzuralnego, przepełnionego tematyką seksualną języka, oglądanie pornografii, wykraczająca poza fizjologię masturbacja. „U nastolatków z hiperseksualnością mogą pojawić się bardzo ryzykowne zachowania seksualne, a w konsekwencji może dojść np. do niechcianej ciąży czy zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową” – tłumaczyła psychiatra.
Zaznaczyła, że choć brak jest dokładnych danych na temat tego, jak odsetek dzieci i nastolatków z ChAD wykazuje zachowania samobójcze, to z ogólnych danych można wnioskować, że jest to niemała liczba. Badania wskazują, że w grupie pacjentów dziecięcych i nastoletnich, którzy zginęli śmiercią samobójczą, od 87 proc. do ponad 90 proc. cierpiało na zaburzenia psychiczne. Najczęściej były to zaburzenia nastroju o typie depresji, ale w populacji pediatrycznej choroba afektywna dwubiegunowa bardzo często zaczyna się epizodem depresji, który nie jest adekwatnie rozpoznany, wyjaśniła dr Lawendowska.
„W leczeniu pacjentów z choroba afektywna dwubiegunowa ,podobnie jak w przypadku schizofrenii podstawę stanowi farmakoterapia, bez której nie da się uzyskać remisji czy redukcji objawów. Wszystkie towarzystwa naukowe rekomendują stosowanie jej wraz z interwencjami psychospołecznymi, które zwiększają efektywność leczenia” – powiedziała specjalistka.
Choroba afektywna dwubiegunowa coraz bardziej powszechna
.To, na co trzeba zwracać szczególną uwagę, to fakt, że choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą o charakterze przewlekłym, dlatego ogromne znaczenie ma zastosowanie u dzieci i młodzieży takiej farmakoterapii, która jest obarczona jak najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych i ma najmniejszy wpływ na pracę serca, przyrost masy ciała czy funkcje poznawcze, podkreśliła.
Dr Lewandowska dodała, że w choroba afektywna dwubiegunowainne leki są włączane pacjentowi w przebiegu epizodu maniakalnego czy mieszanego, inne w przebiegu epizodu depresji, a jeszcze inne w zapobieganiu nawrotom.
„Sytuacja w Polsce jest szczególnie trudna, ponieważ większość leków rekomendowana przez międzynarodowe towarzystwa naukowe dla dzieci i młodzieży z choroba afektywna dwubiegunowa nie ma rejestracji w populacji pediatrycznej w Polsce. Dlatego, mając na względzie dobro pacjentów, lekarze stosują część tych leków off label (poza wskazaniami – PAP). Jako konsultant krajowa podjęłam starania i prowadzę obecnie rozmowy, aby nowoczesne metody farmakoterapii były również dostępne w ramach refundacji dla naszych pacjentów pediatrycznych” – wyjaśniła psychiatra.
Dodała, że pacjenci pediatryczni z ChAD są w naszym kraju pokrzywdzeni, a często są to dzieci i nastolatki, których rodzice też chorują na ChAD. „Wówczas rodzina jest niejednokrotnie w bardzo trudnej sytuacji ekonomicznej i każdy dodatkowy wydatek jest dla niej nie do udźwignięcia” – powiedziała dr Lewandowska.
Za przykład podała atypowy lek przeciwpsychotyczny rekomendowany w leczeniu epizodu depresji u dzieci i młodzieży w przebiegu ChAD – lurazydon. W USA jest zarejestrowany od 10. roku życia i w innych krajach jest stosowany najczęściej w monoterapii (leczenie jednym lekiem) w leczeniu epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.
„Chciałabym móc zastosować u moich pacjentów monoterapię, która jest możliwa w innych krajach, ale ze względu na brak refundacji muszę się posiłkować dwoma lub trzema innymi lekami, żeby uzyskać podobny efekt terapeutyczny. A przecież każdy dodatkowy lek wiąże się z ryzykiem wystąpienia kolejnych działań niepożądanych i ryzyko to jest znacząco wyższe niż w przypadku monoterapii” – tłumaczyła. Dodała, że trzeba mieć na względzie konieczność stosowania w ChAD leków przez wiele lat.
Konsultant podkreśliła również, że aby lepiej leczyć dzieci z chorobami psychicznymi, takimi jak ChAD, konieczne jest rozwijanie modelu psychiatrii środowiskowej, aby pacjenci pediatryczni byli hospitalizowani wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne.
Czy medycyna rzeczywiście zmieniła całkowicie postrzeganie depresji i jej leczenia
.O depresji, która jest równie powszechna co choroba afektywna dwubiegunowa, pisze na łamach Wszystko co Najważniejsze Bartosz KABAŁA, popularyzator nauki łączący zainteresowania polityką, literaturą i nauką.
„Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na depresję cierpi ok. 280 milionów osób na całym świecie. Każdego roku z powodu depresji skuteczne próby samobójcze podejmuje 700 tys. osób. Choć przypuszcza się, że ok. 5 proc. dorosłej populacji cierpi na depresję, to coraz większym i bardziej zauważalnym problemem staje się depresja wśród młodzieży, a nawet dzieci. W Polsce między 2017 a 2021 rokiem nastąpił wzrost zdiagnozowanych przypadków wśród dzieci i młodzieży z 12 tys. do 25 tys. Sprawa jest poważna, a zgłaszany przez ekspertów kryzys w polskiej psychiatrii, zwłaszcza dzieci i młodzieży, nie napawa optymizmem” – opisuje autor artykułu.
W jego ocenie każdy zapewne ma w wyobraźni jakiś obraz depresji, jej objawów i skutków. Jeśli nie znamy dokładnych kryteriów i przebiegu, za depresję może uchodzić każdy smutek lub rzadsze okazywanie radości. Może się wydawać, że definicja depresji jest mglista i brak jej konkretnej formy. Intuicyjnie myślimy, że choroby umysłu, których przecież nie diagnozuje się badaniem obrazowym, jak tomografia komputerowa, ani nie ogląda się ich pod mikroskopem, są trudno uchwytne i rozpoznawalne „na oko”. W psychiatrii do zdiagnozowania zaburzenia depresyjnego wymagane jest spełnienie ściśle określonych kryteriów.
W praktyce lekarskiej często używane są kryteria DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. W znacznym uproszczeniu, aby postawić takie rozpoznanie, konieczne jest wystąpienie przez okres dwóch lub więcej tygodni co najmniej pięciu objawów z zamieszczonej w kryteriach listy. Jednym z nich musi być anhedonia, czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności lub obniżony nastrój. Na wspomnianej liście znaleźć można m.in.: zmniejszoną koncentrację, nawracające myśli o śmierci i o próbie samobójczej, ale także mniej kojarzące się z depresją w jej powszechnym rozumieniu objawy, jak utrata masy ciała, bezsenność czy łatwe męczenie się.
Przy rozważaniach na temat depresji często pojawia się również pojęcie triady Becka, oznaczające negatywne myśli o przeszłości, teraźniejszości i przyszłości. Termin ten pochodzi od nazwiska Aarona Becka, zmarłego w listopadzie ubiegłego roku amerykańskiego psychiatry, twórcy modelu poznawczo-behawioralnego wyjaśniającego przyczyny powstawania depresji. Co ważne, jednego z wielu modeli.
Przyczyn zaburzeń depresyjnych, i afektywnych w ogóle, poszukuje się od samych początków medycyny. Już Hipokrates z Kos za melancholijne usposobienie u pacjenta obwiniał czarną żółć, jeden z czterech kluczowych płynów (humorów) ludzkiego ustroju. Współcześnie nie ma uniwersalnego i pewnego modelu, ale jeden z proponowanych był szczególny, ponieważ dostępny dla „ulubionej” broni lekarzy – farmakologii. Mowa o hipotezie serotoninowej powstawania depresji. Serotonina to substancja zaliczana zarówno do hormonów, jak i neuroprzekaźników, czyli związków, które odgrywają główną rolę w komunikacji pomiędzy poszczególnymi neuronami. W prasie popularnej jest określana często jako hormon szczęścia. W uproszczeniu można przyjąć, że zgodnie z tą hipotezą spadek serotoniny w połączeniach (synapsach) pomiędzy neuronami w mózgu skutkuje pojawieniem się objawów depresji.
Z tego też wynika fakt, że najczęściej stosowanymi lekami w depresji (choć nie jedynymi) są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), których efektem jest zwiększenie ilości serotoniny w synapsie. Zarówno skuteczność (o niej powiemy poniżej), jak i bezpieczeństwo tych leków sprawiły, że są one jednymi z najczęściej używanych leków na świecie. W Stanach Zjednoczonych w latach 1991–2018 nastąpił wzrost konsumpcji leków przeciwdepresyjnych o ponad 3000 proc. Ostatnie wyniki badań OECD wskazują na podobny trend w Europie, gdzie od roku 2000 nastąpił wzrost użycia antydepresantów o blisko 150 proc. Największy wzrost obserwowany był w Czechach, w Estonii i na Słowacji.
