Hematologia nigdy nie zwalnia [Prof. Jerzy HOŁOWIECKI]

Rozwój w hematologii nigdy nie zwalnia. Każda dekada otwiera coś nowego – powiedział prof. Jerzy Hołowiecki, który w 1997 r. pierwszy w Polsce wykonał przeszczep szpiku od dawcy niespokrewnionego. Dodał, że w naszym kraju mamy ośrodki należące w tej dziedzinie do światowej ekstraklasy.

Dnia 28 listopada 1984 r. zespół prof. Wiesława Jędrzejczaka przeprowadził pierwszy w Polsce allogeniczny przeszczep szpiku kostnego od dawcy spokrewnionego, co było przełomem w polskiej hematologii. O tym, jak bardzo zmieniła się ta dziedzina medycyny, mówi prof. Jerzym Hołowieckim, który w 1997 r. przeprowadził pierwszy w Polsce udany przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych (szpiku) od dawcy niespokrewnionego. Pacjentką była Urszula Jaworska.

Zanim przejdziemy do historii polskiej transplantologii, chciałabym zapytać o prehistorię tej dziedziny. Kiedy pojawiły się pierwsze próby przeszczepu szpiku na świecie?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Pierwsze eksperymenty zaczęły się w latach 50. po odkryciu, że promieniowanie niszczy układ krwiotwórczy, a jego funkcję można częściowo odtworzyć, podając komórki dawcy. W 1957 r. dr E. Donnall Thomas, późniejszy noblista, wykonał pionierskie przeszczepy u pacjentów z białaczką, choć początkowo wielu chorych umierało z powodu infekcji albo odrzucania przeszczepu lub reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”. Była to medyczna ciemna epoka, ale ktoś musiał zrobić pierwszy krok.

Pierwszy udany przeszczep od dawcy spokrewnionego odbył się 28 listopada 1968 r. u chłopca z ciężkim niedoborem odporności (SCID). Dawcą była jego siostra. To był moment symboliczny: świat zobaczył, że układ immunologiczny da się „przeprogramować”.

A pierwszy przeszczep od dawcy niespokrewnionego?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Przeprowadzono go w 1979 r. we Francji. Sześciu inżynierów z byłej Jugosławii, pracujących tam w elektrowni jądrowej, zostało wskutek wypadku napromieniowanych i ich szpik kostny odmówił współpracy. Prof. Georges Mathé działał w trybie ratunkowym, nie dla sławy – po prostu robił wszystko, żeby uratować życie tych ludzi, więc przeszczepił im szpik od dawców niespokrewnionych.

Dziś mówi się, że z tej szóstki przeżyło pięciu, ale do końca nie wiadomo, czy dlatego, że ten obcy szpik „zagnieździł” się w ich ciałach na tyle dobrze, żeby przejąć funkcje zniszczonego przez promieniowanie, czy tylko dał czas na to, żeby ten „stary” mógł się zregenerować.

Niemniej to był przełom porównywalny z pierwszym przeszczepem serca. Trzeba pamiętać, że w tamtym okresie nie istniały duże światowe rejestry dawców, więc znalezienie zgodnego dawcy było jak szukanie igły w stogu siana, a metody typowania HLA (badanie genetyczne, które służy do identyfikacji antygenów zgodności tkankowej, kluczowych dla dopasowania dawcy i biorcy przeszczepu oraz dla oceny predyspozycji do niektórych chorób autoimmunologicznych – PAP) były prymitywne w porównaniu z dzisiejszymi.

W tym czasie Polska była za żelazną kurtyną. Mimo to władze PRL inwestowały w transplantologię. Dlaczego?

Prof. Jerzy Hołowiecki: To ważny, a rzadko opowiadany wątek. Władze komunistyczne traktowały transplantologię jako element prestiżu naukowego i geopolitycznej rywalizacji. Chodziło o pokazanie Zachodowi, że u nas też potrafią. Poza tym trzeba pamiętać, że były to czasy tzw. zimnej wojny, komuniści brali pod uwagę opcję wojny jądrowej, podczas której – jak zakładano – wiele osób potrzebowałoby leczenia w związku ze zniszczeniem szpiku wskutek promieniowania. Kraje Europy Wschodniej, te za żelazną kurtyną, z trudem doganiały osiągnięcia swoich kolegów z Zachodu, choć były ośrodki, np. w Zagrzebiu w byłej Jugosławii, które dzielnie je doganiały.

Inna sprawa, że do Zagrzebia, a jeszcze bardziej do Dubrownika, bardzo chętnie przyjeżdżali na konferencje naukowe najlepsi specjaliści z całego świata, na czym my także korzystaliśmy. To piękne miasto, wspaniały klimat i kuchnia, a polska medycyna na tym korzystała.

Jest jeszcze jedna kwestia: w latach 70. i 80. istniał wyścig o to, kto pierwszy wykona skomplikowane procedury – przeszczep serca, wątroby, szpiku. Choć infrastruktura była słaba, to na takie projekty dawało się zielone światło, bo dobrze wyglądały propagandowo. Sam pamiętam sytuacje, w których bardziej zależało „górze” na tym, by można było powiedzieć o sukcesie, niż by pacjent miał realne korzyści.

A jednocześnie – paradoks – mieliśmy świetnych lekarzy, którzy mimo niedoborów potrafili korzystać z tej politycznej „szpary”, by popychać medycynę do przodu.

Wracając do Polski. Pierwszy przeszczep szpiku od dawcy rodzinnego wykonano u nas w 1984 r. Jakie były kulisy tych pionierskich zabiegów?

Prof. Jerzy Hołowiecki: To były czasy prawdziwej improwizacji. Mieliśmy wiedzę teoretyczną, ale brakowało praktyki, sprzętu, izolatorów, leków przeciwgrzybiczych etc. Oddziały hematologiczne nie przypominały jeszcze sterylnych jednostek, jakie znamy dziś. Wielu rzeczy uczyliśmy się na żywo.

Pamiętam scenkę z mojego pierwszego dyżuru po przeszczepie – siedzieliśmy z listą procedur, które należy wykonać, przepisanych z zachodnich podręczników. Ale połowę tych rzeczy nie mieliśmy jak zrobić, bo nie było ani sprzętu, ani odczynników. Zamiast perfuzorów – robiliśmy kroplówki na oko, kontrolując ręcznie tempo przepływu. Dziś brzmi to jak opowieść z czasów starożytnej medycyny.

A potem nadszedł rok 1997 i pierwszy polski przeszczep od dawcy niespokrewnionego – u Urszuli Jaworskiej. To historia, którą zna cała Polska. Co najważniejszego zapamiętał pan z tamtych dni?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Dla mnie – emocje. To była sytuacja kliniczna, na ostatnią chwilę. Kiedy w holenderskim rejestrze znaleziono zgodną dawczynię, nikt nie był pewien, czy to się uda.

Do dziś pamiętam scenę, jak mój zespół o drugiej w nocy czekał na lotnisku na samolot z przeszczepem. Śnieżyca, opóźnienia, a my zastanawiamy się, czy komórki w styropianowym pojemniku przetrwają lot. Kiedy w końcu dotarły i zaczęliśmy ich badanie, panowała absolutna cisza. Ale udało się.

Urszula Jaworska była świadoma zagrożenia, jakie niósł ze sobą ten przeszczep, punkt po punkcie. Ale mimo tego dopingowała nas, zachęcała do starań i do wysiłku. Po wszystkim powiedziała: „najpierw mnie pan uratował, a potem nauczył, jak dalej żyć”. I dotrzymała słowa. Została jedną z najważniejszych ambasadorek dawstwa w Polsce. Ten ludzki wymiar medycyny jest – moim zdaniem – największą nagrodą.

Kiedy Polska zaczęła doganiać świat?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Na przełomie lat 90. i 2000. Wtedy stworzyliśmy wreszcie oddziały na poziomie zachodnim – izolowane sale, filtry HEPA, laboratoria HLA. Ogromną rolę odegrała grupa PALG (Polish Adult Leukemia Group – Stowarzyszenie Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych, które ujednoliciło leczenie białaczek w całym kraju – PAP). Drugi przełom nastąpił, gdy zaczęliśmy tworzyć polski rejestr dawców. W latach 80. znalezienie zgodnego dawcy było niemal niemożliwe. Dziś mamy jeden z największych rejestrów na świecie, a dawcy przyjeżdżają często do tego samego ośrodka, w którym ratowaliśmy panią Urszulę. To piękna klamra historii.

Porozmawiajmy o współczesności. Czy CAR-T, zaawansowana metoda immunoterapii, która wykorzystuje zmodyfikowane genetycznie limfocyty T pacjenta do walki z komórkami nowotworowymi, to przełom porównywalny z transplantacją szpiku?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Myślę, że tak – ale w innym sensie. Przeszczep szpiku to był przełom chirurgiczno-immunologiczny. CAR-T to rewolucja inżynierii komórkowej. Dla nas, lekarzy, to trochę jak przejście od maszyny do pisania do programowania komputerów.

Pamiętam pierwsze dwie pacjentki, którym podaliśmy CAR-T w Gliwicach. Choroba wróciła po kilku liniach terapii, po przeszczepie, CAR-T to była właściwie ostatnia deska ratunku. A one weszły w pełną remisję. Dla zespołu to był moment podobny jak przeszczep pani Urszuli. Poczuliśmy, że otwiera się zupełnie nowy rozdział.

Czy CAR-T zastąpi kiedyś przeszczep?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Na razie nie. CAR-T daje spektakularne wyniki, ale wciąż nie u wszystkich. Transplantacja od dawcy niespokrewnionego pozostaje metodą radykalną i jedyną w wielu białaczkach wysokiego ryzyka. Natomiast CAR-T staje się mostem – umożliwia doprowadzenie pacjenta do przeszczepu w dobrym stanie albo leczenie nawrotu po transplantacji. W przyszłości przeszczepów będzie mniej, ale nie znikną.

Jaką rolę będzie odgrywać Polska w tej przyszłości?

Prof. Jerzy Hołowiecki: Już ją odgrywamy. Mamy ośrodki, które prowadzą własne badania CAR-T, a to jest absolutna światowa ekstraklasa. Jeśli uda się wprowadzić produkcję akademicką, znacznie obniży to koszty terapii i umożliwi dostęp większej liczbie chorych.

Patrząc z perspektywy czterech dekad, od pionierskich przeszczepów robionych w warunkach półlaboratoryjnych po terapie genetyczne, widzę jedną prawidłowość: rozwój w hematologii nigdy nie zwalnia. Każda dekada otwiera coś nowego. I myślę, że najlepsze lata tej dziedziny są dopiero przed nami.

Rozmawiała: Mira Suchodolska/ PAP

Nowe technologie w ochronie zdrowia


.Profesor zwyczajny w Polskiej Akademii Nauk, Michał KLEIBER, na łamach „Wszystko co Najważniejsze” twierdzi, że: „Technologie na pewno nie zastąpią w przyszłości lekarzy, ale lekarze, którzy będą po nie rozsądnie sięgać, zastąpią tych, którzy nie będą tych technologii w ogóle używać”.

„Nikt nie wątpi, że sytuacja ekonomiczna kraju, przesądzająca o możliwościach budżetowego finansowania różnych obszarów życia publicznego, ma istotny wpływ na zdrowie obywateli. Prawdziwa jest jednak także zależność odwrotna – zdrowie publiczne ma znaczący wpływ na gospodarkę. Dbałość o zdrowie nie jest więc wyłącznie kosztem dla budżetu, ale przekłada się wprost na rozwój gospodarczy kraju”.

„Im zdrowsze jest bowiem społeczeństwo, tym efektywniejsza praca jego obywateli, niższa absencja chorobowa, mniejsze problemy z dbałością o wychowanie dzieci i większy optymizm przy podejmowaniu nowych wyzwań. Podwyższanie wydatków na ochronę zdrowia, obok oczywistej empatii dla cierpiących, służy nam wszystkim, także tym (jeszcze) zupełnie zdrowym. Musimy jednak pamiętać, że wzrostowi budżetu na ochronę zdrowia zawsze musi towarzyszyć umiejętne zarządzanie całym systemem, niełatwe ze względu na wiele aspektów jego bardzo złożonej struktury, w tym m.in. na brak precyzyjnych danych dotyczących kosztowej efektywności świadczonych usług”.

„Do spraw służących poprawie systemu od dawna uznawanych za kluczowe, takich jak upowszechnianie wiedzy o zdrowiu i wspomaganie profilaktyki zdrowotnej, zaliczyć należy dzisiaj z pewnością także racjonalne wdrażanie nowych technologii, powstających na bazie interdyscyplinarnych badań naukowych. Wyzwania związane z wykorzystywaniem w diagnostyce i terapii pojawiających się nieustannie nowych technologii są olbrzymie, choć nie wolno zapominać o antynomiach, czyli zagrożeniach niesionych przez niedostatecznie przemyślane wdrażanie nowych rozwiązań. Wymieńmy choćby parę spośród wielu obszarów stosowania nowych technologii w opiece zdrowotnej” – pisze prof. Michał KLEIBER w tekście „Nowe technologie w ochronie zdrowia
” – cały artykuł [LINK].

PAP/ LW