Perinatologia, czyli medycyna zajmująca się płodem [Prof. Przemysław KOSIŃSKI]
Do niedawna ciężkie wady płodu oznaczały wyrok. Dziś lekarze potrafią je diagnozować i leczyć w łonie matki. O współczesnych cudach medycyny prenatalnej mówi prof. Przemysław Kosiński z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Mira Suchodolska: Do niedawna diagnoza ciężkiej wady płodu była właściwie wyrokiem. Dziś lekarze mówią o terapii płodu jak o rewolucji. Co się zmieniło?
Prof. Przemysław Kosiński: Jeszcze kilkanaście lat temu stwierdzenie niektórych wad rozwojowych oznaczało koniec ciąży. Dziś często jest to początek leczenia. Perinatologia – czyli medycyna zajmująca się płodem jako pacjentem – rozwija się błyskawicznie. Dzięki miniaturyzacji sprzętu, nowoczesnym aparatom USG i doświadczeniu zespołów możemy diagnozować i leczyć dzieci jeszcze przed narodzinami.
Jakie wady potraficie rozpoznać i leczyć?
Prof. Przemysław Kosiński: Od przepukliny przeponowej przez rozszczep kręgosłupa po choroby płuc i wady układu moczowego. Część z nich nie zagraża życiu i leczy się je po porodzie, ale są też takie, które bez interwencji prenatalnej kończyłyby się śmiercią dziecka.
Najczęściej mówi się o operacjach serca płodu. Czy rzeczywiście to codzienność w Polsce?
Prof. Przemysław Kosiński: Nie, to bardzo rzadkie zabiegi, z których korzyści będzie mieć bardzo wąska grupa pacjentów. W Polsce wykonuje się ich dosłownie kilka rocznie. Większość wad serca lepiej operować już po porodzie. W takich sytuacjach najważniejsze jest zaplanowanie porodu w ośrodku, w którym noworodek bez konieczności transportu od razu staje się pacjentem kardiologa i kardiochirurga. Prenatalnie zdecydowanie więcej robimy innych zabiegów – skuteczniejszych i bezpieczniejszych dla matki i dziecka.
Jakie to zabiegi?
Prof. Przemysław Kosiński: Często wykonywana jest wewnątrzmaciczna implantacja drenów (tzw. shuntów) – czyli małych rurek zakładanych płodowi, by odprowadzić płyn z klatki piersiowej lub pęcherza moczowego. Zabiegi te ratują życie. Jeśli płuca płodu są uciśnięte przez płyn, nie rozwijają się one prawidłowo. Wprowadzając dren między opłucną a owodnię, pozwalamy im się rozprężyć. Ostatnio w naszym szpitalu w Warszawie założyliśmy pierwszy raz innowacyjny metalowy shunt – bardzo trwały i skuteczny. Ma wiele zalet w porównaniu z klasycznymi drenami, ale niestety kosztuje ok. 7 tys. zł.
Skoro ratujecie płody jeszcze w brzuchu matki, jak duże są ich narządy?
Prof. Przemysław Kosiński: Czasem operujemy na strukturach o średnicy centymetra lub mniejszych. Czasem nakłuwamy krwionośne naczynia, które mają kilka milimetrów. Taki shunt ma 2 cm długości. Balonik, który zakładamy do tchawicy w terapii przepukliny przeponowej, ma kilka milimetrów. To mikroskopijna chirurgia – precyzja, jakiej wymaga, jest niewyobrażalna.
Wspomniał pan o przepuklinie przeponowej. Jak wygląda jej leczenie w łonie matki?
Prof. Przemysław Kosiński: W tej wadzie przez ubytek w przeponie narządy z jamy brzusznej przemieszczają się do klatki piersiowej, uciskając płuca. Dziecko po porodzie nie jest w stanie oddychać. W okolicach 26. tygodnia możemy wykonać fetoskopową okluzję tchawicy – zakładamy do tchawicy maleńki balon, który blokuje odpływ płynu z płuc. W efekcie płuca się rozciągają i rosną. To zwiększa dwukrotnie szansę przeżycia dziecka. Kilka tygodni później balon trzeba usunąć – też fetoskopowo, jeszcze przed porodem.
Fetoskopia brzmi jak coś z science fiction. Co to dokładnie za technika?
Prof. Przemysław Kosiński: To rodzaj operacji endoskopowej. Przez brzuch matki do jamy owodniowej wprowadzamy bardzo cienki instrument chirurgiczny z kamerą – fetoskop. Dzięki niemu możemy obserwować płód i wykonywać mikrozabiegi, np. założyć balon do tchawicy albo zamknąć laserem naczynia na powierzchni łożyska.
Mówi pan o laserze. To zabieg dla bliźniąt?
Prof. Przemysław Kosiński: Tak. W ciążach jednokosmówkowych, gdy oba płody dzielą jedno łożysko, może dojść do tzw. zespołu przetoczenia między bliźniętami (TTTS). Wtedy jedno dziecko oddaje krew drugiemu. Bez leczenia obumierają obydwa płody. Fetoskopowo wprowadzamy włókno laserowe i zamykamy naczynia, które łączą ich krążenie. Dzięki temu w dwóch trzecich przypadków udaje się uratować przynajmniej jedno z bliźniąt, a w jednej trzeciej – oboje.
Operacje rozszczepu kręgosłupa też są możliwe przed narodzinami?
Prof. Przemysław Kosiński: Tak. To jedna z najbardziej spektakularnych procedur. Dawniej operowano klasycznie – otwierając macicę jak przy cięciu cesarskim. Dziś wykonujemy te zabiegi fetoskopowo, czyli małoinwazyjnie. Przez trzy drobne nacięcia w powłokach brzusznych wprowadzamy narzędzia i zamykamy ubytek w kręgosłupie płodu. Nie wyleczymy wady całkowicie, ale znacząco poprawiamy jakość życia. Wiele dzieci po takiej operacji chodzi samodzielnie i nie wymaga cewnikowania.
Wspominał pan też o leczeniu chorób płuc płodu. Jak to wygląda?
Prof. Przemysław Kosiński: W przypadku np. sekwestracji płuca czy torbielowatego zwyrodnienia płuc możemy zamknąć laserowo naczynie doprowadzające krew do nieprawidłowego fragmentu płuca (sekwestru). Pozwala to mu się zatrzymać w rozwoju i daje zdrowej części szansę na wzrost. Czasem zakładamy dren, by odprowadzić płyn z torbieli, lub podajemy leki działające przezłożyskowo – to także ratuje życie.
Czy to prawda, że można leczyć konflikt serologiczny jeszcze w czasie ciąży?
Prof. Przemysław Kosiński: Oczywiście. To jeden z największych sukcesów terapii płodu XX w. Potrafimy zarówno zapobiegać konfliktowi, podając kobietom w ciąży immunoglobulinę anty-D, jak też leczyć jego skutki. Gdy płód cierpi na ciężką anemię, wykonujemy transfuzje wewnątrzmaciczne – podajemy mu bezpośrednio do żyły pępowinowej specjalnie przygotowany koncentrat krwinek czerwonych. W ten sposób ratujemy praktycznie wszystkie dzieci z tą chorobą.
Jak często potrzebne są takie operacje?
Prof. Przemysław Kosiński: To wciąż medycyna niszowa, ale niezwykle ważna. Przepuklina przeponowa – raz na cztery tysiące porodów, rozszczep kręgosłupa – raz na dwa tysiące. W naszym szpitalu rocznie rodzi się ok. 40 dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową. Nie wszystkie wymagają terapii prenatalnej. To być może niewiele w skali kraju, ale dla tych rodzin – cały świat.
Jest jeszcze kwestia parwowirusa B19. Brzmi groźnie, choć mało kto o nim słyszał.
Prof. Przemysław Kosiński: To wirus typowy dla wieku dziecięcego, tzw. choroba piąta. U dzieci daje tylko rumieńce na policzkach, ale dla płodu jest bardzo niebezpieczny – może zniszczyć krwinki czerwone i doprowadzić do ciężkiej anemii. Matka często nie ma żadnych objawów. Dlatego ważne są regularne badania USG. W nich widzimy, czy przepływ krwi w mózgu płodu nie wskazuje na anemię. Jeśli tak – ratujemy go transfuzją wewnątrzmaciczną.
Wszystko brzmi jak cud, ale to także ogromne ryzyko dla matki.
Prof. Przemysław Kosiński: Rzeczywiście, każdy zabieg prenatalny wykonujemy u zwykle zdrowej kobiety – pacjentem jest tak naprawdę płód, ale igłę wkłuwamy przez ciało matki. Dlatego decyzja o zabiegu musi być bardzo rozważna. Korzyść dla dziecka musi być większa niż ryzyko dla matki. Całe szczęście zaawansowane metody terapii płodu pozwalają na maksymalne zminimalizowanie ryzyka tego rodzaju zabiegów dla matki. Najczęściej szacuje się, że ryzyko powikłań matczynych wynosi zwykle kilka procent. Oczywiście zależy to od rodzaju zabiegu.
Jak wygląda przyszłość terapii płodu?
Prof. Przemysław Kosiński: Przyszłość to fetoskopia i coraz precyzyjniejsze techniki mikrochirurgiczne. Miniaturyzacja sprzętu daje nam możliwości, o jakich 20 lat temu nawet nie marzyliśmy. Ale kluczem jest wciąż jedno – diagnostyka prenatalna. Bo żeby leczyć, trzeba najpierw rozpoznać.
Czyli badania USG to nie luksus, lecz konieczność.
Prof. Przemysław Kosiński: Absolutnie. Diagnostyka prenatalna to fundament. Tylko dzięki niej możemy wcześnie wykrywać wady i zaplanować leczenie. USG jest bezpieczne – dla matki, dziecka i lekarza. Każda kobieta w ciąży powinna je mieć wykonane regularnie – co najmniej trzy razy w ciąży. Czasem to jedno badanie decyduje o tym, czy dziecko będzie żyło. I proszę pamiętać – cud medycyny perinatalnej zaczyna się od badania ultrasonograficznego.
Rozmawiała Mira Suchodolska/PAP
Zdrowie publiczne to dobro wspólne
.Państwo ma obowiązek chronić zdrowie publiczne. To oznacza nie tylko dostęp do szczepień, ale też przeciwdziałanie dezinformacji i konsekwentne budowanie zaufania do nauki. Potrzebujemy edukacji zdrowotnej, lepszej komunikacji i jasnego sygnału ze strony rządu i parlamentu: szczepienia są bezpieczne, skuteczne i ratują życie – pisze Paulina MATYSIAK
Szczepienia stanowią jedno z kluczowych dokonań medycyny, które znacząco wpłynęły na rozwój zdrowia publicznego. Odgrywają fundamentalną rolę w profilaktyce chorób, zabezpieczaniu społeczeństw oraz budowaniu zdrowia na skalę globalną. Pozwalają nam uniknąć chorób i ich ciężkich skutków oraz umożliwiają życie w zdrowiu.
Szczepienia to nie kwestia „wiary” czy „opinii” – to kwestia wiedzy, odpowiedzialności i troski o wspólne zdrowie. Niestety w polskiej debacie publicznej zbyt często pozwalamy sobie na udawanie, że w tej sprawie można mieć „różne zdania”. Można dyskutować o organizacji systemu zdrowia, ale nie o podstawach medycyny.
Jako politycy mamy szczególny obowiązek: mówić jasno i opierać się na faktach. Tymczasem zbyt wielu przedstawicieli sceny politycznej flirtowało lub wciąż flirtuje z ruchem antyszczepionkowym – ze strachu przed utratą poparcia, dla medialnego szumu albo z czystego cynizmu. To bardzo niebezpieczna gra, której ofiarami są konkretni ludzie – dzieci, seniorzy, osoby z osłabioną odpornością.
Pod koniec ubiegłego roku Najwyższa Izba Kontroli wskazywała na poważne problemy z realizacją obowiązku szczepień ochronnych dzieci i młodzieży. Mimo jasno określonych zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej, związanych z nadzorem nad wykonaniem tego ustawowego obowiązku oraz zadaniami w zakresie profilaktyki, wzrosła liczba odmów szczepień, a skontrolowane organy Inspekcji oraz placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nie zapewniły odpowiedniego poziomu wyszczepienia. W Polsce obowiązek szczepień ochronnych ze względu na wiek, według danych GUS, obejmuje ok. 7,5 mln dzieci i młodzieży. W ostatnich latach liczba odmów szczepień wzrosła z ok. 40 tys. w 2018 roku do ponad 87 tys. w 2023 roku.
Z informacji pokontrolnej NIK wynika, że działania Głównego Inspektoratu Sanitarnego oraz objętych kontrolą Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych i jednostek podstawowej opieki zdrowotnej nie zapewniły zalecanego przez Światową Organizację Zdrowia ok. 90-95 proc. poziomu wyszczepienia, m.in. przeciw: odrze, śwince, różyczce, błonicy, tężcowi, krztuścowi, pneumokokom, poliomyelitis. Tym samym nie zagwarantowano bezpieczeństwa epidemiologicznego populacji. Analizy i oceny epidemiologiczne wykonane przez siedem PSSE ujawniły nieosiągnięcie tego wskaźnika, a w jednej ze skontrolowanych jednostek POZ stwierdziły zaledwie 17-procentowy poziom wyszczepienia. Zdecydowanie warto zajrzeć do raportu z tej kontroli [LINK].
Jako społeczeństwo starzejemy się, nie tylko w Polsce, w całej Europie. Choroby zakaźne, którym niestraszne przecież granice między państwami, stanowią duże zagrożenie dla osób w podeszłym wieku, których system immunologiczny jest osłabiony. Wiele osób starszych choruje przewlekle, a to wpływa na ich odporność. Jest sens szczepień wśród starszych osób – daje to szansę na uniknięcie choroby w ogóle bądź na jej bardzo łagodny przebieg bez powikłań.
Państwo ma obowiązek chronić zdrowie publiczne. To oznacza nie tylko dostęp do szczepień, ale też przeciwdziałanie dezinformacji i konsekwentne budowanie zaufania do nauki. Potrzebujemy edukacji zdrowotnej, lepszej komunikacji i jasnego sygnału ze strony rządu i parlamentu: szczepienia są bezpieczne, skuteczne i ratują życie.
Ale to też oznacza, że politycy muszą przestać udawać, że można być „neutralnym” wobec antyszczepionkowej propagandy. To nie jest kwestia wolności słowa, tylko odpowiedzialności za życie i zdrowie innych. Publiczne kwestionowanie szczepień przez osoby z mandatami zaufania społecznego powinno spotykać się z ostrą reakcją – społeczną, polityczną, a w niektórych przypadkach także prawną.
Mówiąc wprost: polityk, który powiela antyszczepionkowe narracje, przestaje być obrońcą dobra wspólnego – staje się zagrożeniem dla zdrowia publicznego.
Dziś, po doświadczeniach pandemii, nie mamy już prawa być naiwni. Musimy traktować zdrowie publiczne jak dobro wspólne – wymagające nie tylko inwestycji w system ochrony zdrowia, ale też odwagi cywilnej i odporności na populizm.
PAP/MB
