Przeciwciała bispecyficzne to przyszłość w leczeniu raka

Przeciwciała bispecyficzne mogą zrewolucjonizować leczenie raka płuca, zwłaszcza u pacjentów z określonymi zaburzeniami molekularnymi – powiedziała dr Maja Lisik-Habib, onkolog z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.

W ostatnim czasie nastąpił kolejny przełom w leczeniu chorych z mutacjami

.Przeciwciała te nie tylko zwiększają skuteczność terapii, ale też ograniczają rozwój oporności na leczenie – zaznaczyła specjalistka. Zwróciła uwagę, że w ostatnich kilkunastu latach dokonano ogromnego postępu w terapii raka płuca, przede wszystkim niedrobnokomórkowego (NSCLC), który stanowi około 85 proc. wszystkich przypadków tego nowotworu.

– Jeszcze kilkanaście lat temu pacjentom mogliśmy zaoferować wyłącznie chemioterapię. Tymczasem w ostatniej dekadzie to właśnie w grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zarejestrowano najwięcej innowacyjnych terapii ukierunkowanych molekularnie – podkreśliła dr Lisik-Habib.

Rozwój ten jest możliwy dzięki lepszemu poznaniu zaburzeń genetycznych leżących u podstaw rozwoju i progresji nowotworu. Współcześnie rak niedrobnokomórkowy nie jest już traktowany jako jedna choroba, lecz jako grupa podtypów o różnych mutacjach i zmianach genetycznych. Umożliwiło to odejście od jednolitych schematów leczenia na rzecz terapii spersonalizowanych.

Pierwszym zidentyfikowanym zaburzeniem molekularnym w raku płuca były mutacje w genie EGFR. Występują one u ok. 10–14 proc. chorych na raka gruczołowego płuca – jednego z podtypów NSCLC.

Z czasem odkryto kolejne zmiany, m.in. rearanżacje genów ALK, ROS1, mutacje w genach: KRAS, HER2, BRAF oraz fuzje genów NTRK. Niektóre z tych zaburzeń są charakterystyczne dla młodszych pacjentów, którzy nigdy nie palili tytoniu.

– Dla większości tych nieprawidłowości molekularnych mamy dziś zarejestrowane terapie celowane, często nawet kilka różnych opcji leczenia. Pojawiły się również inhibitory punktów kontrolnych (immunoterapia), które wspomagają układ odpornościowy w walce z komórkami nowotworowymi – wyjaśniła dr Lisik-Habib. Dzięki tym innowacjom znacznie wydłużyło się przeżycie chorych, również w stadium zaawansowanym i przerzutowym.

– Jeszcze niedawno mediana przeżycia pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca była liczona w miesiącach. Obecnie, na przykład u osób z mutacjami EGFR leczonych inhibitorami kinaz tyrozynowych, takimi jak ozymertynib, jedna trzecia pacjentów przeżywa pięć lat i więcej – powiedziała specjalistka.

Dzięki skuteczności terapii celowanych rak płuca u części chorych staje się chorobą o charakterze przewlekłym.

W ostatnim czasie nastąpił kolejny przełom w leczeniu chorych z mutacjami w genie EGFR. Pojawił się nowy lek – przeciwciało bispecyficzne amiwantamab, działające jednocześnie na dwa receptory: EGFR i MET.

Mechanizm jego działania polega z jednej strony na blokowaniu proliferacji komórek nowotworowych, a z drugiej – na aktywowaniu układu odpornościowego do ich niszczenia.

Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów z najczęstszymi mutacjami EGFR (eksony 19 i 21) zastosowanie amiwantamabu w połączeniu z lazertynibem w pierwszej linii terapii wydłuża czas przeżycia w sposób istotny klinicznie w porównaniu ze standardową monoterapią ozymertynibem. Szacunkowo może to oznaczać poprawę mediany przeżycia o około rok, przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka zgonu o około 25 proc., tłumaczyła dr Lisik-Habib.

– Włączenie przeciwciała bispecyficznego do leczenia zmienia standard terapii tej grupy pacjentów. Amiwantamab w połączeniu z lazertynibem jest obecnie rekomendowany przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) jako leczenie pierwszej linii u chorych z określonymi mutacjami EGFR – wyjaśniła specjalistka.

Zaznaczyła, że zastosowanie najbardziej skutecznej terapii już na początku leczenia jest kluczowe, ponieważ wielu chorych nie kwalifikuje się później do kolejnych linii, m.in. z powodu pogorszenia stanu ogólnego.

Przeciwciała bispecyficzne oferują nowe możliwości

.Kolejną zaletą połączenia amiwantamabu z lazertynibem jest brak konieczności stosowania chemioterapii. Dzięki temu chemioterapię można zachować na dalsze etapy leczenia.

Co więcej, ponieważ amiwantamab blokuje dwa szlaki molekularne, jego zastosowanie zmniejsza ryzyko rozwoju oporności na leczenie i progresji choroby. Lek wykazuje skuteczność również w drugiej linii terapii, u pacjentów, u których wystąpiła oporność na ozymertynib.

W połączeniu z chemioterapią amiwantamab stanowi też jedyną skuteczną opcję u chorych z rzadką mutacją – insercją w eksonie 20 genu EGFR, dla której klasyczne inhibitory EGFR są nieskuteczne. W tej grupie zastosowanie amiwantamabu wydłuża czas wolny od progresji i obniża ryzyko zgonu. Obecnie terapia amiwantamabem nie jest jeszcze refundowana w Polsce.

– Dla nas, lekarzy, niezwykle ważna jest możliwość indywidualnego doboru najskuteczniejszej terapii dla każdego pacjenta. Efekt terapeutyczny, jaki dają przeciwciała bispecyficzne, jest nieosiągalny przy użyciu klasycznych przeciwciał monoklonalnych. Dlatego uważane są one za przyszłość leczenia onkologicznego – podsumowała dr Lisik-Habib.

Medycyna 3.0. Prawidłowe leczenie to rozmowa, świadomość pacjenta

.Powiedzenie choremu, że medycyna w jego przypadku jest bezradna, wystawia jak najgorsze świadectwo lekarzowi, który takie słowa wypowiada, i środowisku, które reprezentuje, bo najczęściej wynika z niewiedzy, ignorancji, lenistwa, braku doświadczenia. Nawet nieuleczalnie chorych można leczyć paliatywnie lub objawowo, w hospicjum czy w hospicjum domowym – mówi prof. Krzysztof SKŁADOWSKI.

Joanna GROMEK-ILLG: – „Choruję na raka. Wszystko się w moim życiu zmieniło”. Jak to wygląda z medycznego punktu widzenia?

Prof. Krzysztof SKŁADOWSKI: – Uważam, że z medycznego punktu widzenia trzeba na określony czas podporządkować swoje życie leczeniu. Terapia jest długotrwała, często związana z kilkutygodniowym pobytem w szpitalu oraz działaniami niepożądanymi, które mają na nas wpływ. Sprawiają, że zmieniają się sprawy tak banalne, jak chociażby poczucie smaku czy powonienia. Efekty uboczne, które w niektórych przypadkach utrzymują się bardzo długo po terapii (nawet przez lata), sprawiają, że inaczej się czuje i myśli. Zachorowanie na raka i leczenie choroby nowotworowej mają ogromny wpływ na życie. Powodzenie w terapii w dużym stopniu zależy od tego, czy podporządkujemy wszystko temu celowi, a także czy będziemy w stanie zaakceptować zmiany następujące w naszym życiu.

Od momentu rozpoznania choroby spotykają nas same życiowe utrudnienia: konieczność przyjazdu do szpitala, cierpliwe czekanie na przyjęcie, zbadanie i wreszcie rozpoczęcie terapii. Nikt nie planuje terapii, więc z reguły trzeba zrezygnować z ważnych życiowych zamierzeń, żeby móc poświęcić cały swój czas i całą energię na leczenie. Działania lekarskie to tylko jedna strona procesu zdrowienia. Nie wiemy natomiast dokładnie w jakim stopniu stan psychiczny chorego i mobilizacja do walki decydują o wyzdrowieniu, wierzę, że mają bardzo duże znaczenie. Zdarza się, że człowiek załamany psychicznie czy niemający wystarczających sił do walki, ulega chorobie, mimo że z lekarskiego punktu widzenia powinien wyzdrowieć.

Kiedy rozmawiam z pacjentem na samym początku i opowiadam o drodze, którą razem przebędziemy (może nie dosłownie „razem” tylko przebędzie ją on w moim „towarzystwie”), o tym, co go czeka, chcę go również przekonać, że podczas tego długotrwałego procesu każdy czynnik osłabiający może się w konsekwencji obrócić przeciwko niemu. Nieumiejętność rezygnacji ze swoich planów i obowiązków potrafi niespodziewanie okazać się dodatkowym wrogiem w walce z chorobą. Pacjent powinien naprawdę zdawać sobie sprawę z tego, że musi koncentrować się na leczeniu. Kilka miesięcy temu odbyłem długą rozmowę z prezydentem jednego z dużych miast, który dowiedział się, że ma raka. Był zdania, że współczesna medycyna dysponuje tak wielkimi możliwościami, że będzie można dostosowywać leczenie do jego obowiązków. Nie zamierzał rezygnować z pracy i zależało mu, żeby zachować pozycję, zrealizować wszystkie plany i tak dalej. Wywiązała się między nami długa dyskusja na temat możliwości adaptacji do procesu leczenia. Na szczęście udało mi się go przekonać, że nie da się dopasować choroby i leczenia do dotychczasowego stylu życia, pracy i obowiązków.

– Mnie się wydaje, że w walce z rakiem człowiek rzeczywiście się zmienia, ale raczej chyba na poziomie ducha. Moja historia – jeśli miałaby być przykładem – pokazuje, że można pracować. Pod tym względem w moim życiu nic się nie zmieniło. Z jednej strony ktoś, kto by mnie poznał rok czy dwa lata temu, w ogóle by się nie domyślił, że chorowałam na raka i przeszłam dwie operacje. Zresztą wcale nie mam ochoty o tym opowiadać. Muszę się sama przed sobą przyznać, że dobre samopoczucie fizyczne, to, że jestem sprawna, to nie wszystko. Tak myślałam na początku, ale pozostał strach przed nawrotem.

– Rak jest jak blizna, która zostaje do końca życia. Problemy psychologiczne są związane zresztą nie tylko z chorobą nowotworową. Kiedyś zastanawiałem się, jaka „grupa zawodowa” najgorzej przechodzi przez to doświadczenie. Może to zabrzmi dziwnie, ale doszedłem do wniosku, że księżom najtrudniej jest pogodzić się z tą chorobą. Nie wiem czy to uogólnienie nie jest krzywdzące, ale statystycznie księża są „grupą zawodową” najbardziej „przywiązaną” do życia. Odkryłem to jakiś czas temu i zastanawiałem się, dlaczego tak jest. Być może przyczyną jest to, że są samotni i nie mają rodzin, które przeważnie bardzo wspierają chorujących.

Życie po zachorowaniu na raka się zmienia i o tym powinien myśleć również onkolog, który prowadzi chorego przez tę trudną terapię. Myślę, że lekarz, jeśli znajdzie na to czas, ma szansę wyposażyć pacjenta w wiedzę na temat skutków choroby i leczenia, pozwalającą lepiej funkcjonować po wyjściu ze szpitala.

– Być może się mylę, ale sądzę, że w miarę swoich możliwości człowiek powinien leczyć się świadomie. Co pacjent chory na raka powinien wiedzieć, żeby leczyć się świadomie?

– Jestem zdecydowanym zwolennikiem świadomego włączenia się pacjenta w proces leczenia nowotworu, ponieważ jest to jedna z najtrudniejszych terapii w medycynie, tym bardziej, że wymaga współpracy lekarza i chorego. Jeśli pacjent będzie świadomy, nie pozostanie bierny, to bardziej prawdopodobne jest, że leczenie się uda. To chyba oczywiste.

Rozmawiając z chorymi, często się zastanawiam, w jakiej mierze chcą być naprawdę wszystkiego świadomi, a w jakiej jedynie deklarują taką gotowość. Ludzie różnie reagują w trudnych sytuacjach. Jedni chcą wiedzieć wszystko, inni tylko troszeczkę, ufając, że leczenie zmierza w dobrym kierunku i nic im nie grozi.

„Lekarz prowadzący musi zadbać o to, by pacjent otrzymywał podstawową wiedzę na temat swojej choroby, konieczną do aktywnego uczestnictwa w leczeniu”.

Po poinformowaniu chorego o rozpoznaniu nowotworu powinien przedstawić mu scenariusz leczenia ( albo kilka scenariuszy), który będzie realizowany w najbliższej przyszłości. Pacjent ma prawo od początku wiedzieć jak się potoczy leczenie oraz jak będzie wyglądała jego późniejsza obserwacja, po jego zakończeniu.

Chorym leczenie bardzo się dłuży, ale okres po leczeniu jest z reguły jeszcze trudniejszy. By uzyskać pewność, że jest się wyleczonym, trzeba odczekać, zależnie od rodzaju nowotworu, kilka, czasem nawet kilkanaście lat.

Pacjent – zanim rozpocznie leczenie – powinien zdać sobie sprawę, że nie ma właściwie dziś w onkologii metod i lekarzy, którzy by od początku do końca sami byli w stanie zapewnić kompleksową terapię. Nie ma też cudotwórców, którzy samodzielnie zwalczą całkowicie raka. Trzeba się liczyć z koniecznością podporządkowania się działaniom wielu specjalistów w różnych dziedzinach. Będzie też potrzebne przeanalizowanie procesu leczenia w trakcie jego trwania, aby nie tylko nadzorować prawidłowy przebieg, ale być może również go modyfikować. Myślę, że dla pacjenta na samym początku leczenia są to najważniejsze informacje.

– Czy moglibyśmy sformułować listę informacji, które pacjent musi uzyskać, żeby świadomie uczestniczyć w leczeniu?

– Przede wszystkim pacjent musi usłyszeć diagnozę i zrozumieć, co ona oznacza. Samo rozpoznanie, nie wspominając o łacińskiej terminologii, dla zwykłego człowieka jest zbitką obcych, nic niemówiących wyrazów. Zatem obowiązkiem lekarza, który mu tę informację przekazuje, jest wytłumaczenie ich znaczenia oraz przedstawienie w możliwie najprostszy sposób istoty choroby. Nie chodzi tylko o nazwę czy typ histopatologiczny, ale również o opisanie konkretnej sytuacji tego właśnie chorego. Inna sytuacja występuje w pierwszym stopniu klinicznego zaawansowania, a inna kiedy rak jest w stopniu na przykład czwartym. Chodzi więc o swoistą personalizację nowotworu. Chory powinien też dokładnie wiedzieć jak poważna jest jego choroba z onkologicznego punktu widzenia. Implikuje to kolejną informację: jak długo potrwa cały proces diagnostyki, leczenia i dochodzenia do zdrowia. Im mniej zaawansowana choroba, tym z reguły prostsza i szybsza diagnostyka. Im bardziej zaawansowana jest choroba, tym więcej metod trzeba wykorzystać, żeby o danym przypadku zdobyć maksymalną wiedzę. Końcowym elementem diagnostyki jest dyskusja na konsylium, na którym analizuje się wyniki badań, ocenia szanse wyleczenia i podejmuje konkretną decyzję dotyczącą rozpoczęcia terapii. Co do prowadzenia konsyliów panują różne zwyczaje; w naszej klinice staramy się, by chory osobiście uczestniczył w końcowej części konsylium. Wtedy też pytamy go o zgodę na leczenie, tłumaczymy w zarysie, jak będzie ono wyglądało, kto może w nim jeszcze poza nami później uczestniczyć, jak długo potrwa, jakie będą efekty uboczne. Jest to minimum informacji, które pacjent powinien otrzymać, by móc świadomie zgodzić się na leczenie albo nie.

Tekst dostępny na łamach Wszystko co Najważniejsze: https://wszystkoconajwazniejsze.pl/prof-krzysztof-skladowski-medycyna-3-0-prawidlowe-leczenie-to-rozmowa-swiadomosc-pacjenta/

PAP/MB