Przeszczep szpiku. Wszystko co powinniśmy wiedzieć

Przed 40 laty, 28 listopada 1984 r., młodzi lekarze z Warszawy przeprowadzili pierwszy w Polsce i zarazem udany przeszczep szpiku kostnego od innej osoby, w dodatku nową, własną metodą, obecnie najczęściej stosowaną. „Biorczyni szpiku nadal żyje” – powiedział prof. Wiesław Jędrzejczak, szef zespołu, który wykonał zabieg.

Zabieg wykonano po samodzielnym opracowaniu technologii

.Przeszczep przeprowadzono w Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej, gdzie obecnie mieści się Wojskowy Instytut Medyczny (przy ul. Szaserów w Warszawie). Wykonał go zespół w składzie: Wiesław W. Jędrzejczak, Maksymilian Siekierzyński, Cezary Szczylik, Zygmunt Pojda, Jerzy Pejcz, Jerzy Kansy, Mirosław Kłos, Dariusz Jaskulski, Paweł Górnaś z ówczesnego Zakładu Immunologii i Klinicznego Oddziału Izotopowego Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie.

Biorcą szpiku była Ola Przybylska, która miała wtedy sześć lat. Pobrano go od jej siostry Katarzyny, młodszej o dwa lata. Jak podkreśla prof. Wiesław Jędrzejczak zabieg ten wykonano po samodzielnym opracowaniu technologii i był to pierwszy, a zarazem pierwszy udany w naszym kraju przeszczep od obcej osoby (tzw. allogeniczny).

A były to wyjątkowo trudne czasy dla polskiej medycyny, ponieważ w latach osiemdziesiątych XX w. brakowało nawet podstawowego sprzętu. Jak opisuje Justyna Wojteczek w książce „Pozytywista do szpiku kości” poświęconej działalności prof. Wiesława Jędrzejczaka, pobieranie szpiku do przeszczepu trenowano na pluszowym misiu jego syna. Opracowano własne igły biopsyjne, a do filtrowania szpiku wykorzystano filtry z sokowirówki. Sala chorego, w której trzeba zapewnić maksymalnie sterylne warunki, była oddzielona od przedsionka i toalety prześcieradłem zawieszonym na dwóch gwoździach. Zapewniono jednak odpowiednie warunki zabiegu, jakie tylko wtedy były możliwe.

„Zabiegi te przeprowadziliśmy całkowicie samodzielnie, nie jeździliśmy się kształcić za granicę i nie przenosiliśmy tej metody do naszego kraju, odtworzyliśmy ją w oparciu o doświadczenia na myszach i ograniczoną liczbę piśmiennictwa, bo trzeba pamiętać, że był wtedy stan wojenny” – wspomina prof. Jędrzejczak.

Przeszczepienie u Aleksandry Przybylskiej było drugim na świecie zabiegiem, który wykonano u osoby cierpiącej na chorobę Diamonda-Blackfana, wywołanej wrodzonym brakiem krwinek czerwonych. Takich chorych można było utrzymać przy życiu jedynie przetaczając co jakiś czas krew. U sześcioletniej wtedy Oli przeprowadzono 60 przetoczeń, co doprowadziło do uszkodzenia wątroby (na skutek nadmiaru żelaza wywołanego transfuzjami). Przeszczep był jedyną szansą przedłużenia jej życia.

Zabieg polskich lekarzy był również pierwszym przeszczepem, jaki wykonano bez napromieniowania całego ciała pacjenta. Zamiast tego zastosowano cytostatyk busulfan, wykorzystywany w chemioterapii nowotworów. Taki sposób przygotowywania pacjentów do przeszczepu – przy użyciu leków – uznano później za najlepszy i dziś jest najczęściej wykorzystywany w transplantacjach szpiku.

W 1985 r. ten sam zespół lekarzy pod kierunkiem prof. Jędrzejczaka przeprowadził pierwsze w Polsce przeszczepienie szpiku autologicznego (przy użyciu własnych komórek chorego). Kilkanaście miesięcy później w styczniu 1987 r. przeprowadzono ósmy przeszczep allogeniczny i po raz kolejny między siostrami.

Był on wyjątkowy, ponieważ biorczynią szpiku była 10-letnia Kasia z przewlekłą białaczką szpikową przechodzącą w białaczkę ostrą, a dawczynią jej trzyletnia siostra Ola. Obawiano się, że będzie za mało komórek od młodszej siostry. Ale jeszcze większym utrudnieniem było to, że dziewczynki miały inne grupy krwi. Szpik się jednak przyjął.

Zabiegi w szpitalu na ul. Szaserów w Warszawie wykonywano do czerwca 1987 r., kiedy decyzją administracyjną władz wojskowej służby zdrowia zespół rozwiązano, a transplantacje szpiku przerwano.

„Do czasu likwidacji zespołu w czerwcu 1987 r. przez ówczesne władze wojskowe wykonano jeszcze 8 zabiegów u śmiertelnie chorych. Do dzisiaj żyją z tej grupy trzy osoby, w tym pierwsza chora. Po likwidacji zespół opublikował do powszechnego użytku opracowaną technologię wykonywania tych zabiegów” – wspomina prof. Wiesław Jędrzejczak.

Zgony poddanych zabiegom pacjentów nie były następstwem nieprzyjęcia się szpiku, lecz powikłań wczesnych lub późnych, do których doszło już po jego regeneracji. Do dziś jest to najtrudniejszy etap tych przeszczepów. Do wszystkich tamtych zabiegów kwalifikowano chorych, dla których przeszczepienie było ostatnią szansą na przeżycie.

Jedna z dziewczynek z aplazją szpiku zmarła 45. dnia po przeszczepieniu z powodu ropnia, który spowodował gwałtowny krwotok płucny. U jednego z poddanych zabiegowi chłopców doszło do zakażenia żółtaczką, która doprowadziła do niewydolności wątroby. Kolejny chłopiec zmarł z powodu krwotocznego zapalenia pęcherza, którego nie udało się opanować. Pacjentka, u której wykonano przeszczep autologiczny, zmarła dwa lata po zabiegu na skutek nawrotu białaczki.

O tym, jak trudne w tamtych czasach na całym świecie były to zabiegi, świadczy raport prof. Edwarda Donnalla Thomasa z USA. W latach 1970-77 u 100 chorych z ostrą białaczką szpikową przeprowadził on przeszczep szpiku w okresie nawrotowym choroby. W 1977 r. bez potrzeby dalszego leczenia żyło zaledwie 12 pacjentów, ale było to szczególnie trudne przypadki. Było to jednak ogromne osiągnięcia w historii medycyny. Thomas wraz z Josephem Murrayem w 1990 r. otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za badania nad przeszczepem szpiku kostnego w leczenia białaczki.

Dopiero w 1997 r. prof. Jerzy Hołowiecki w Katedrze i Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku w Katowicach przeprowadził pierwszy w Polsce przeszczepu szpiku od dawcy obcego, ale niespokrewnionego (pacjentką była Urszula Jaworska). Od tego czasu zaczęła się zwiększać w naszym kraju liczba przeszczepień i rozwijano transplantologię szpiku kostnego.

„Obecnie w Polsce wykonuje się rocznie około 800 zabiegów przeszczepień allogenicznych i około 1200 zabiegów autologicznych, z wykorzystaniem własnych komórek chorego” – zaznacza prof. Wiesław Jędrzejczak, który przez wiele lat był kierownikiem Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii.

Z okazji 40. rocznicy pierwszego w Polsce udanego przeszczepu szpiku Warszawski Uniwersytet Medyczny organizuje 28 listopada konferencję naukową poświęconą tym zabiegom. Dodatkową okolicznością jest to, że na WUM transplantacje szpiku odbywają się od 25 lat. Wykład inauguracyjny o historii przeszczepów szpiku wygłosi prof. Wiesław Jędrzejczak.

Kto poprowadził pierwszy przeszczep szpiku w Polsce?

.W Polsce żyje w tej chwili miasto ludzi uratowanych dzięki przeszczepom szpiku – wskazał w rozmowie z mediami prof. Wiesław Jędrzejczak, który przed 40 laty wraz ze swym zespołem wykonał pierwsze w Polsce przeszczepienie szpiku.

Zbigniew Wojtasiński: Przed 40 laty 28 listopada 1984 r. zespół specjalistów pod pana kierunkiem przeprowadził pierwszy w ogóle, a zarazem pierwszy udany w naszym kraju przeszczep szpiku kostnego od innej osoby (tzw. allogeniczny). Biorcą szpiku była Ola Przybylska, która miała wtedy sześć lat i nadal żyje. Szpik pobrano od jej siostry Katarzyny, młodszej o dwa lata. Było to epokowe osiągniecie w historii polskiej medycyny i transplantologii. Jak pan to dziś wspomina?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Mam do tego wydarzenia osobisty, bardzo emocjonalny stosunek, tym bardziej, że odbyło się to na wysokiej adrenalinie, bo zabieg przeprowadziliśmy po raz pierwszy, nigdy wcześniej nawet nie widząc, jak się wykonuje takie przeszczepienie. Był stan wojenny i nie mogliśmy tego się gdzieś nauczyć, a potem u nas wdrożyć. Technologię tego przeszczepiania sami opracowaliśmy w Polsce, testując ją najpierw na myszach, które są mniej więcej 1000 razy mniejsze od człowieka; wszystko trzeba było zatem wykonać w zupełnie innej skali.

Jednak pod względem naukowym jak i praktyki lekarskiej był pan do tego dobrze przygotowany.

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Przygotowanie kliniczne do tego wydarzenia trwało już wiele lat, gdyż moja praca habilitacyjna dotyczyła prowadzenia chorych ze zmniejszoną odpornością. Pewne procedury były stopniowo wdrażane.

A co było najbardziej emocjonalne?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Z pewnością podanie pacjentce pierwszej megachemioterapii, która rok wcześniej była już opisana w literaturze naukowej, ale tylko przez jeden ośrodek na świecie. Druga trudność polegała na tym, że zastosowaliśmy lek o tej samej strukturze chemicznej, ale pochodzący od innego producenta, a to też jest problem. Taki preparat, w tym przypadku cytostatyk busulfan, wytwarzała w tamtym czasie Polfa Kraków. Problem polegał na tym, że takie preparaty miewają różne tzw. formy farmaceutyczne. Ta, którą myśmy zastosowali, nigdy w takich dawkach nie była podana człowiekowi. Z kolei inny lek, cyklofosfamid, był produkowany w ówczesnym NRD.

Jak na dzisiejsze czasy to krew się mrozi. Kiedy jeszcze były największe emocje?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Przy pobieraniu szpiku do przeszczepienia, ponieważ nie dosyć, że po raz pierwszy pobierałem szpik do przeszczepienia, to na dodatek jeszcze trzeba było to zrobić u czteroletniego dziecka i pobrać kilkaset mililitrów, a ja nie jestem pediatrą. Do pierwszego pobrania zaprosiłem zatem lekarza hematologa dziecięcego z Wrocławia Jerzego Pejcza. Przećwiczyliśmy to najpierw na pluszowym misiu mojego syna. Ale nie odbyło się bez komplikacji.

Jakiej?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Użyliśmy igieł biopsyjnych polskiej produkcji, stosowanych do pobierania szpiku z mostka osób dorosłych. Moja igła przy pierwszej próbie rozleciała mi się w rękach. To znaczy uchwyt pozostał w moim ręku, a sama rurka została w ciele dziecka. Pielęgniarka przez serwetę podała mi kombinerki i udało się ją wyciągnąć. Do następnych zabiegów już sam skonstruowałem takie igły, których przez wiele lat jeszcze używano, do czasu wprowadzenia igieł jednorazowego użytku.

Oczekiwałem, że najbardziej emocjonalne było to, czy przeszczepiony szpik się w ogóle przyjmie.

Prof. Wiesław Jędrzejczak: I tak było. Na szczęście ta nerwówka się skończyła po niecałym miesiącu od podania szpiku, gdyż jeszcze przed świętami Bożego Narodzenia pojawił się w organizmie Oli pierwszy retikulocyt, młoda krwinka czerwona, chyba po raz pierwszy w jej życiu. Następnego dnia było ich już sto, a potem 1000, a następnie 10 000. I dziewczynka nie potrzebowała już żadnych ratujących jej życie przetoczeń krwi. Bo cierpiała na chorobę Diamonda-Blackfana, powodowana genetycznie uwarunkowanym brakiem wytwarzania krwinek czerwonych. Żyła wcześniej przez sześć lat tylko dzięki 60 przetoczeniom krwi od chwili urodzenia.

Chciałabym jednak podkreślić, że mimo nerwówki, zabieg ten nie został przeprowadzony po wariacku. Każda konieczna procedura została dokładnie wyćwiczona. Każdy członek zespołu wiedział, co powinien robić i w jakim miejscu ma stać przy stole operacyjnym. Staraliśmy się ograniczyć sytuacje przypadkowe do minimum, choć przecież one zawsze się zdarzają. Mogę powiedzieć, że przewidzieliśmy to wszystko, co tylko byliśmy w stanie.

Potem przeprowadzono kolejne przeszczepy szpiku. W 1985 r. ten sam zespół lekarzy pod pana kierunkiem przeprowadził pierwsze w Polsce przeszczepienie szpiku autologicznego (przy użyciu własnych komórek chorego). Kilkanaście miesięcy później, w styczniu 1987 r. odbył się ósmy przeszczep allogeniczny i po raz kolejny między siostrami. Tak było do czerwca 1987 r., kiedy w szpitalu przy ul. Szaserów w Warszawie decyzją administracyjną władz wojskowej służby zdrowia zespół nagle rozwiązano, a transplantacje szpiku przerwano. To bez wątpienia poważnie zakłóciło rozwój przeszczepów szpiku w Polsce.

 Prof. Wiesław Jędrzejczak: Na pewno zahamowało u nas dalszy rozwój przeszczepów, ale w mojej ocenie ta decyzja przede wszystkim kosztowała życie pewnej grupy ludzi, których można było już wtedy uratować. Na szczęście zdążyliśmy przekazać naszą technologię przeszczepień. Kiedy jeszcze je wykonywaliśmy przyjeżdżał do nas prof. Andrzej Lange i dr Mariola Sędzimirska, przejmując nasze doświadczenia, a w 1989 r. zaczęli oni we Wrocławiu przeszczepiać szpik kostny. W 1987 r. opublikowaliśmy protokół metodyczny z naszych zabiegów w „Acta Hematologica Polonica”, zawierający dokładne instrukcje, w jaki sposób je wykonywać w polskich warunkach.

Co się zmieniło w polskiej transplantologii szpiku w ostatnich 40 latach?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Polska jest poważnym partnerem światowym w tej dziedzinie. Wykonujemy dość dużo, bo około 2 tys. zabiegów rocznie, w tym około 800 zabiegów przeszczepień allogenicznych (od innych osób) i około 1200 zabiegów autologicznych (z wykorzystaniem własnych komórek chorego). Sądzę, że w Polsce żyje w tej chwili miasto ludzi uratowanych dzięki przeszczepom szpiku. Jesteśmy też potęga światową, jeśli chodzi o rejestr potencjalnych dawców szpiku. Znajdujemy się pod tym względem na piątym miejscu w świecie – po USA, Niemczech, Brazylii oraz Wielkiej Brytanii.

W jakim kierunku zmierza transplantologia szpiku?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Cały czas zmieniają się metody przeszczepiania szpiku i komórek krwiotwórczych, bo wykonujemy teraz głównie przeszczepienia komórek pozyskiwanych z krwi obwodowej. Ostatnia rewolucja to wykorzystanie szpiku jedynie w połowie zgodnego z biorcą. To sprawia, że prawie wszyscy chorzy mogą skorzystać z tej metody i w zasadzie nie ma już problemów ze znalezieniem dawcy. Ale w pewnym sensie wracamy też do samych korzeni stosowania tej metody.

W jakim?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Dawniej przeszczepianie szpiku było terapią ostatniej szansy dla chorego. Potem wykazano, że przeszczepienia dają większe szanse na wyleczenie, gdy są stosowane w tzw. okienku terapeutycznym, czyli w optymalnym momencie do wykonania tego zabiegu, kiedy chory jest w najlepszym ogólnie stanie zdrowia. Pojawiło się jednak wiele nowych metod terapii. Transplantacje szpiku i komórek krwiotwórczych zaczęto znowu stosować jako metodę ostatniej szansy, kiedy wszystko, czym dysponujemy zawiodło i choroba powróciła.

Jaki jest tego skutek?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Przede wszystkim taki, że przeszczepiamy znacznie więcej chorych, którzy przeszli wiele linii leczenia, a to sprawia, że stosujemy ją wobec znacznie gorszej, bo trudniejszej do leczenia postaci choroby. Mimo to uzyskujemy podobne wyniki terapii jak dawniej.

W niektórych chorobach przeszczepianie szpiku zostało w zasadzie wyeliminowane.

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Przykładem jest przewlekła białaczka szpikowa, w przypadku której przeszczepianie było dawniej główną metodą leczenia. Pojawiły się jednak leki nowej generacji i dopiero wtedy, gdy one zawiodą sięga się po tę metodę. Ale nawet w tym schorzeniu przeszczepianie nadal ma swoje miejsce u około 10 proc. pacjentów. Ale jest jeszcze ważna kwestia.

Jaka?

Prof. Wiesław Jędrzejczak: Spośród pacjentów, których przed laty poddaliśmy przeszczepom szpiku, trzy osoby spośród 9 nadal żyją. To dowodzi, że ta metoda daje nie tylko rok albo dwa lata życia, ale może dać 30, a nawet 40 i więcej lat. To niewiarygodne, jeśli weźmiemy pod uwagę, na co można było liczyć przed 40 laty, przy tamtym poziomie medycyny w naszym kraju i na świecie.

Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński

Nauka zmienia oblicze medycyny

.Wymieńmy choćby parę spośród wielu obszarów stosowania nowych technologii w opiece zdrowotnej:

Wykorzystywanie sztucznej inteligencji (SI). SI w ochronie zdrowia oznacza wykorzystywanie zaawansowanego oprogramowania naśladującego poznawcze zdolności człowieka do analizy danych medycznych i sugerowanie na tej podstawie diagnozy i ewentualnych działań leczniczych. Innymi słowy, SI jest zdolnością komputerowych algorytmów do formułowania przydatnych dla lekarzy opinii w złożonych problemach medycznych. Zastosowania SI różnią się istotnie od tradycyjnych metod medycyny możliwością pozyskiwania wielkiej liczby informacji, ich przetwarzania i podejmowania na tej podstawie działań. Fundamentalną cechą stosowanych algorytmów jest ich zdolność do uczenia się na drodze rozpoznawania cech charakteryzujących przetwarzane dane i tworzenia na tej podstawie opinii na temat analizowanego problemu. 

Zdalne monitorowanie pacjenta (RPM – remote patient monitoring). RPM to ważne uzupełnienie spopularyzowanej w czasie pandemii telemedycyny, umożliwiające zdalne przekazywanie lekarzowi informacji o pacjencie. Pozwala to na znaczne obniżenie kosztów leczenia i przyspiesza czas lekarskiej reakcji na objawy chorobowe. Telemedycyna – zdalne usługi kliniczne – jest naturalnym następstwem stosowanych już od dłuższego czasu metod określanych mianem telezdrowia, obejmujących rejestrowane przez smartfony informacje niekliniczne, takie jak liczba wykonanych kroków, ciśnienie krwi i tętno, wzorce snu czy elektrokardiogram, i przekazujące te dane w trybie ciągłym do centrum diagnostycznego. System może także przypominać o porach zażywania właściwych leków i zachęcać do zachowań prozdrowotnych Zaawansowane badania prowadzone są dzisiaj także w zakresie opracowywania wynalazków do stosowania wewnątrz organizmu (np. połykane kapsułki przesyłające zmierzone wartości poziomu glukozy bądź obrazy z wnętrza organizmu), a także urządzeń implantowalnych. 

Wnikliwa analiza obrazowania medycznego – zdjęć rentgenowskich, rezultatów rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej. Stwierdzono na przykład, że opracowany w Australii i bazujący na sztucznej inteligencji program XRAIT diagnozuje na podstawie zdjęć rentgenowskich osteoporozę znacznie trafniej niż najbardziej doświadczeni lekarze. Dalsze zastosowania precyzyjnej analizy obrazów medycznych wykorzystującej olbrzymie bazy danych porównawczych będą z pewnością niebawem się pojawiać.

Rzeczywistość rozszerzona (AR – augmented reality) i rzeczywistość wirtualna (virtual reality). AR i VR to podstawy wielu ciekawych zastosowań w obszarze ochrony zdrowia. VR może np. wspomagać tradycyjną edukację medyczną, zapewniając szkolenie symulacyjne. Umożliwiając wirtualne zwiedzanie placówki medycznej, działa uspokajająco na pacjentów, zapoznając ich z czekającymi ich zabiegami, wykorzystywana jest także w fizjoterapii, wspomagając pacjentów w walce z bólem. Dostępne już okulary AR pozwalają chirurgom widzieć np. wnętrze ciała pacjenta poprzez nakładanie danych z uprzednio wykonanych skanów, istotnie wspomagając stosowane procedury chirurgiczne.

Robotyka chirurgiczna. Niezwykle szybko poszerzają się możliwości medycznych zastosowań robotów, które wspomagają chirurgów w przeprowadzaniu zabiegów, dokonując na bieżąco szczegółowej analizy obrazu pola operacyjnego. Chirurgia robotyczna jest małoinwazyjna i bardziej chroni przed infekcją. Dowodem postępu jest wykorzystywany także w Polsce robot da Vinci – wprowadzenie szybkich internetowych połączeń 5G umożliwi wkrótce zdalne przeprowadzanie operacji z udziałem specjalistów z nawet bardzo odległych szpitali. Niebawem spodziewać się możemy wykorzystywania nanorobotów wędrujących w organizmie pacjenta. 

Neuroprotetyka. Prowadzone są obecnie badania w zakresie interfejsów mózg-komputer, czyli implantów mózgowych. Pierwsze ważne osiągnięcia na tym polu są już stosowane. Należą do nich implanty ślimakowe i implanty siatkówkowe, zapewniające odpowiednio dobre słyszenie i dobry wzrok. Prowadzone są również prace nad implantami mózgowymi na przykład dla osób z urazami rdzenia kręgowego. 

Szczepionka syntetyczna mRNA (informacyjny kwas rybonukleinowyprzenoszący informacje genetyczną pochodzącą z DNA). Technologii mRNA zawdzięczają swój sukces firmy farmaceutyczne przy opracowywaniu szczepionki przeciw COVID-19, co dało w dodatku impuls do prac nad nowymi szczepionkami także na inne choroby, od nowotworów po wirus Zika. Potencjał tej technologii wykracza przy tym daleko poza opracowywanie szczepionek, ponieważ może ona stać się podstawą do tworzenia wielu innych terapii wspomagających organizm w wytwarzaniu reakcji podobnej do wywoływanej lekami, często bardzo drogimi i trudno dostępnymi. 

PAP/WszystkocoNajważniejsze/MB