System ochrony zdrowia bez planu i koordynacji [Anna GOŁĘBICKA]
Rosnący deficyt finansowy i narastające problemy organizacyjne wskazują, że system ochrony zdrowia wymaga pilnych zmian. O koniecznych działaniach, błędach wycen i chaosie decyzyjnym opowiada ekonomistka i strateg zarządzania Anna GOŁĘBICKA, współzałożycielka Human Answer Institute i ekspertka Centrum im. Adama Smitha.
Jak dziś wygląda system ochrony zdrowia w Polsce?
Mira SUCHODOLSKA: Prognozy Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego dotyczące luki w finansowaniu ochrony zdrowia są alarmujące. W 2040 r. ma to być 171 mld zł, a w 2060 r. już 434 mld zł. Czy te liczby brzmią abstrakcyjnie, czy powinniśmy traktować je jako realne ostrzeżenie?
Anna GOŁĘBICKA: Ten scenariusz jest możliwy, ale nie jest nieunikniony – zależy to od naszych działań. Prognozy, które zobaczyliśmy, należy traktować jak dzwonek alarmowy, który powinien nas obudzić. Przez lata zwiększaliśmy obciążenia systemu, nie patrząc, czy nas na to stać. To tak, jakbyśmy szli na zakupy z kartą kredytową bez świadomości limitu. Kwota 170 mld zł to mniej więcej tyle, ile jeszcze kilka lat temu wydawaliśmy rocznie na całą ochronę zdrowia. Jeśli przeliczylibyśmy tę potencjalną, przyszłą lukę – to na dziś wyniesie to ok. 380 zł miesięcznie na każdego obywatela, czyli około 93 zł mniej niż aktualnie wynosi średnia wartość składki zdrowotnej płaconej przez 27,14 milionów obywateli w ramach ZUS i KRUS. Mówimy więc o poważnym wyzwaniu finansowym i społecznym, które wymaga systemowej zmiany, a nie działań punktowych.
Padają propozycje podniesienia składki, rezygnacji z części programów czy cięć w benefitach. Brakuje jednak całościowej koncepcji.
Anna GOŁĘBICKA: I to jest największy problem. Strategia zaczyna się od konkretnie zdefiniowanego celu strategicznego i celów operacyjnych, a my tego celu nie mamy. Mamy natomiast listę narzędzi, które ktoś próbuje wdrażać bez ustalenia, jak to się ma do całości obrazka, po co i w jakiej kolejności. Jeśli w jednym dokumencie pojawia się ograniczenie badań obrazowych i wizyt u specjalistów, a nie tłumaczy się intencji, to społeczeństwo odbiera to jako próbę odebrania świadczeń. A intencją wcale nie musi być ograniczenie, tylko na przykład uporządkowanie tego, co wykonujemy nadmiarowo i nierówno rozkładamy na potrzebujących. Tylko nikt niczego nie wytłumaczył, więc sprzeciw jest uzasadniony.
Przykład badań obrazowych budzi szczególne emocje.
Anna GOŁĘBICKA: Nic dziwnego. W powszechnej świadomości badanie obrazowe to synonim dobrego zdiagnozowania. Tymczasem w Polsce mamy ich rekordowe wykonania, które nie służą ani budżetowi, ani zdrowiu pacjentów. W wielu krajach zachodnich badania obrazowe są kolejnym etapem – u nas bardzo często są pierwszym krokiem i to wykonywanym „na wszelki wypadek”. Nie chodzi o to, żeby komuś odbierać potrzebne badania, ale żeby robić je zgodnie ze wskazaniami, a nie dla psychicznego komfortu. Badania obrazowe realizowane w nadmiarze mogą zdrowiu równie dobrze zaszkodzić, bo nie są obojętne dla organizmu. Podobnie z wizytami u specjalistów – są sytuacje, w których kontrola co miesiąc, gdy nic się nie dzieje, nie ma uzasadnienia klinicznego, ale system finansowania do tego zachęca.
W systemie rehabilitacji też mamy nadużycia.
Anna GOŁĘBICKA: Mamy w Polsce „zawodowych rehabilitowanych”, którzy są zapisani z rocznym wyprzedzeniem, przechodzą cykl za cyklem, choć nie mają pilnych wskazań. Tymczasem osoba po wypadku, która powinna dostać rehabilitację natychmiast, często nie ma szans się dostać. System powinien priorytetyzować tych, którzy rzeczywiście mają wskazania pilne, a nie tych, którzy zdążyli ustawić się w kolejce jako pierwsi.
Widać też patologie wynikające z braku kontroli – od nadużyć w amputacjach stopy cukrzycowej po nieuzasadnione ablacje serca w szpitalach powiatowych – o czym mówił niedawno prof. Kuśmierczyk w wywiadzie dla WP.
Anna GOŁĘBICKA: To niestety prawda. Lekarze sami zwracają na to uwagę. Jeden z nich napisał mi: „Jak rośnie, to trzeba kosić, bo zaraz przyjdą inni”. To zdanie pokazuje mentalność systemu rozliczanego za liczbę procedur, a nie za efekty. Jeśli ablacja przynosi wysoką marżę, to pojawia się pokusa, by robić ich więcej. A przecież medycyna nie powinna opierać się na zyskach, tylko na realnych wskazaniach. Przykładem pozytywnym jest choćby praca prof. Cezarego Kępki z Narodowego Instytutu Kardiologii, który rozwija tańsze i nieinwazyjne badanie obrazowe w określonych przypadkach zastępujące tradycyjną koronarografię. Skuteczne, bezpieczne, tańsze – a jednak system nie spieszy się z ich popularyzacją.
Wygląda na to, że system premiuje nie to, co powinien, i nie tam, gdzie powinien.
Anna GOŁĘBICKA: Mamy do czynienia z niewyobrażalnym chaosem i brakiem organizacji, niczym na obrazach Pietera Bruegela czy Hieronima Boscha: jeden goni prosię, drugi wyskakuje przez okno, dziecko bawi się siekierą, tylko nikt nikogo nie widzi. Fundamentem chaosu jest fatalna wycena świadczeń. Mamy oddziały, które generują potężne straty, jak pediatria, ginekologia czy część pulmonologii. I mamy takie, które utrzymują cały szpital, bo procedury są sztucznie przeszacowane. To rodzi ogromne nierówności wynagrodzeń lekarzy i zaburza logikę działania placówek. Jeśli finansowanie zachęca do maksymalizacji liczby świadczeń, a nie jakości czy efektu zdrowotnego – trudno oczekiwać stabilności.
Kolejnym problemem jest rozproszenie infrastruktury. Są miejsca, gdzie kilka szpitali robi to samo, choć pacjentów jest za mało.
Anna GOŁĘBICKA: To duża bolączka, szczególnie w regionach o gęstej sieci małych miejscowości, jak np. na Śląsku. Mamy szpitale, które funkcjonują tylko dlatego, że „zawsze były” albo że lokalny samorząd nie chce się przyznać do konieczności zmiany. Tymczasem część oddziałów ma niemal puste łóżka, ale na przykład związane z nimi normy zatrudnienia pielęgniarek, które liczone są na łóżko, a nie na chorego i generują ogromne koszty. Nie chodzi o likwidację szpitali – to słowo budzi lęk. Chodzi o racjonalną sieć, w której podstawowa opieka i SOR są blisko, ale skomplikowane zabiegi wykonuje się w ośrodkach z dużym doświadczeniem. Pacjent ma być zaopatrzony właściwie, a nie jakkolwiek byle najbliżej domu.
Jak to zrobić, żeby nie spowodować politycznej katastrofy? Każdy rząd boi się ruchów, które mogą wywołać protesty „białych fartuchów”. Są one dla władzy bardziej przerażające niż strajki górników i nauczycieli razem wzięte.
Anna GOŁĘBICKA: Jesteśmy w punkcie, w którym dalsze odwlekanie kosztuje więcej niż odwaga. Nie da się reformować ochrony zdrowia bez rozmowy z jej uczestnikami – lekarzami, pielęgniarkami, pacjentami. Warto rozmawiać o ich lękach i realnych przyczynach, a nie o projektach tworzonych zza biurka. Jeżeli pielęgniarki obawiają się powrotu do czasów, gdy były najniżej wynagradzane, trzeba ustalić mechanizmy zabezpieczające. Jeżeli sprawą budzącą kontrowersje są bardzo wysokie wynagrodzenia niektórych lekarzy, trzeba uczciwie wytłumaczyć, że kluczowa jest reforma wycen, a nie dobrze rezonujące w mediach narzucanie „CAP-ów”. Reforma musi być wspólna – inaczej nikt jej nie zaakceptuje.
Pacjenci są dziś najbardziej przestraszeni – słyszą o zamykaniu oddziałów i cięciach NFZ w przyszłorocznych kontraktach szpitali.
Anna GOŁĘBICKA: A to właśnie przykład działania bez planu. Zamiast strategicznie przenosić część świadczeń do trybu ambulatoryjnego, komunikujemy jedynie „cięcia” i „zawieszenia”. To tworzy białe plamy na mapie dostępności. Potrzebujemy dokładnych danych: gdzie pacjenci przychodzą najczęściej, jakie schorzenia dominują, jaka jest demografia regionu. Dane są rozproszone i nie są odpowiednio wykorzystywane. Podobnie wygląda cyfryzacja – e-recepta była wielkim krokiem, ale od tego czasu stoimy w miejscu. Systemy informatyczne działają wybiórczo, a mogłyby np. pomagać w znalezieniu placówki, sygnalizować niebezpieczne interakcje lekowe czy duplikację recept.
W takim razie – co dalej?
Anna GOŁĘBICKA: Musimy odejść od chaotycznych korekt i wrócić do myślenia systemowego. Potrzebne są: rzetelna wycena świadczeń, uporządkowanie mapy potrzeb zdrowotnych, odwaga polityczna, włączenie personelu medycznego i perspektywy pacjenta w proces zmian i wykorzystanie nowoczesnych narzędzi – od koordynacji opieki po monitorowanie parametrów zdrowotnych pacjentów w domu. Bez koordynacji będziemy tkwić w rzeczywistości rodem z obrazów Boscha – każdy biega w swoją stronę, nikt nie widzi całości, a pacjent zostaje sam z własnym lękiem.
Rozmawiała Mira Suchodolska/PAP
Czy Polacy zasługują na dobrą ochronę zdrowia?
.Profesor nauk medycznych, Piotr CZAUDERNA, na łamach „Wszystko co Najważniejsze” twierdzi, że: „Czy Polacy zasługują na dobrą ochronę zdrowia? Tak postawione pytanie to z pewnością swego rodzaju truizm, zwłaszcza w świetle ostatniego politycznego zamieszania i potężnego kryzysu w tej sferze. Wróciły dawno niewidziane obrazy: szpitale odwołujące zaplanowane już zabiegi czy przesuwające przyjęcia pacjentów z programów lekowych na kolejny rok. Część polityków obwinia za tę sytuację zbyt wysokie płace lekarzy, epatując opinię publiczną niektórymi, istotnie dość szokującymi, stawkami miesięcznych wypłat w ramach tzw. kontraktów, czyli umów cywilnoprawnych. Zadłużenie polskich szpitali jest największe od 20 lat i sięgnęło już 27 miliardów złotych, z czego 9 miliardów zaległości dotyczy szpitali powiatowych. Narodowy Fundusz Zdrowia zalega szpitalom z wypłatami na kwotę ok. 3,5 miliarda złotych, czyli mniej więcej tyle, ile wynoszą obecnie wymagalne zobowiązania szpitali”.
„Z pewnością polska ochrona zdrowia przeżywa kryzys. System ulega powolnej dekompozycji, choć jak to określił prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Łukasz Jankowski, upadek ten następuje powoli, dlatego nie jest w pełni zauważalny. Z diagnozą tą zgodzili się wszyscy uczestnicy niedawnego Prezydenckiego Szczytu Medycznego „Na Ratunek Ochronie Zdrowia”. Nowelizacja ustawy o Funduszu Medycznym uchwalona przez Sejm i Senat, a podpisana przez Prezydenta RP, gasi na chwilę pożar i ratuje pacjentów oraz szpitale. Istnieje jednak poważne ryzyko, że problem powtórzy się za rok. Tak krytykowany w przeszłości Fundusz Medyczny pozwolił dziś na uratowanie polskiej ochrony zdrowia przed zapaścią”.
„Jednak moim zdaniem polski system opieki zdrowotnej doszedł do ściany. Wyczerpują się jego możliwości w ramach dotychczasowego modelu finansowania i formuły działania”.
„Politycy i decydenci jakby nie zauważyli, że medycyna w ciągu ostatnich 20–30 lat, kiedy to projektowano założenia polskiego systemu, zmieniła się w sposób wprost niewyobrażalny. Niepomiernie wzrosły koszty opieki, co wynika nie tylko z wyższych płac całego personelu medycznego, ale przede wszystkim z obowiązującej filozofii leczenia oraz wprowadzania oraz rozpowszechniania się nowych technologii, tak lekowych, jak i nielekowych”.
„Pamiętam, jak cieszyliśmy się w mojej klinice, kiedy w latach 90. dostaliśmy pierwszy aparat USG. O kardiomonitorach na oddziale i bloku operacyjnym albo o tomokomputerze w szpitalu mogliśmy tylko pomarzyć. Dziś już mało kto opiera się na porządnie zebranym wywiadzie czy dokładnym fizykalnym zbadaniu chorego. Czasem zresztą dzieje się to ze szkodą dla pacjenta. Wszyscy jednak oczekują na wyniki badań laboratoryjnych oraz obrazowych, i to niejednokrotnie bardzo drogich. Oczywiście, znacznie poprawiło to dokładność rozpoznań, ale przecież to wszystko kosztuje”.
„Mamy:
* nowe molekularne testy diagnostyczne w cenie kilku tysięcy złotych, nowe terapie lekowe (biologiczne czy genowe) – to już codzienność, której domagają się dla siebie pacjenci;
* terapie enzymatyczne, immunologiczne (np. z użyciem modyfikowanych limfocytów CAR-T) czy genowe, kosztujące od kilkuset nawet do kilku milionów złotych;
* operacje robotyczne, które zaistniały w Polsce szerzej dopiero od kilku lat, bo przedtem mieliśmy tylko jednego robota Da Vinci, i to używanego jedynie okazjonalnie (we Wrocławiu);
* wielkie brzuszne operacje chirurgiczne, implantacja endoprotez stawów kolanowych czy biodrowych przeprowadzane są obecnie w Polsce u chorych w wieku 80–90 lat;
* burzliwy rozwój radiologicznych technik interwencyjnych, które wymagają drogiego jednorazowego sprzętu.
To wszystko było kiedyś nie do pomyślenia!”
„Jeszcze 4–5 lat temu najdroższym lekiem świata była Zolgensma, czyli lek na rdzeniowy zanik mięśni (SMA), kosztujący wówczas ok. 7 milionów złotych za kurację. Dziś ten lek, podobnie jak i dwa pozostałe w tej chorobie, polskim dzieciom fundujemy wraz z niezbędnymi badaniami przesiewowymi w pierwszych tygodniach życia, bo lek ten działa, gdy jest podany wcześnie. Dzięki temu mamy modelowy, jeden z najlepszych w Europie, system diagnozowania i leczenia SMA. Byłem przy jego tworzeniu: choć trwało to oczywiście kilka miesięcy, to kluczowe decyzje podjęto na jednym spotkaniu z udziałem ówczesnego wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego, kilku przedstawicieli środowiska neurologów dziecięcych, a także z moim skromnym udziałem jako współtwórcy Funduszu Medycznego (FM), bo to właśnie środki z FM pozwoliły na sfinansowanie leku Zolgensma dla polskich dzieci. A dziś najdroższym lekiem świata jest Elevidys, na inną chorobę rzadką – dystrofię mięśniową Duchenne’a (DMD). Kosztuje 17 mln złotych dla jednego pacjenta. Jest tak drogi, że jak dotąd nie zdecydował się go zarejestrować i refundować żaden kraj Unii Europejskiej”.
„Polskie społeczeństwo starzeje się w dramatycznym tempie, co także generuje dodatkowe koszty dla systemu. Jak kiedyś wyliczono w Wielkiej Brytanii, ok. 50–60 proc. kosztów leczenia generowanych jest w ostatnim roku ludzkiego życia. Dłużej żyjemy, choć niestety niekoniecznie w zdrowiu, a także nowocześniej się leczymy. Ale to wszystko przecież kosztuje!” – pisze prof. Piotr CZAUDERNA w tekście „Czy Polacy zasługują na dobrą ochronę zdrowia?” – cały artykuł [LINK]
Mira Suchodolska/PAP/eg
