ADHD - nowa definicja
Problemy z regulacją emocji, które mogą objawiać się depresją, stanami lękowymi i wybuchami agresji, mogą być głównym objawem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) – wykazali naukowcy z Cambridge.
Zespół nadpobudliwości dotyczy coraz więcej osób
.W publikacji na łamach „Nature Mental Health” (http://dx.doi.org/10.1038/s44220-024-00251-z) poinformowali oni, że co drugie dziecko z ADHD wykazuje oznaki rozregulowania emocjonalnego, a Ritalin – powszechnie przepisywany lek na takie przypadłości – wydaje się być mniej skuteczny niż sądzono.
ADHD dotyka około 1 na 14 osób w wieku poniżej 18 lat i w około połowie tych przypadków utrzymuje się do wieku dorosłego. Wiąże się z licznymi problemami z funkcjami wykonawczymi, w tym nadpobudliwością, impulsywnością i trudnościami w skupieniu uwagi itp.
W ostatnich latach coraz więcej doniesień naukowych sugeruje, że niektóre osoby z ADHD mają również duże problemy z samokontrolą, co wpływa na ich zdolność do regulowania emocji. Badania pokazują, że 1 na 50 (2,1 proc.) dzieci z rozpoznaniem ADHD cierpi równolegle na zaburzenia nastroju (np. depresję), a więcej niż 1 na 4 (27,4 proc.) na zaburzenia lękowe. Wiele zdiagnozowanych osób doświadcza również wybuchów agresji werbalnej lub fizycznej z powodu niemożności kontrolowania swoich emocji.
Do tej pory uważano, że problemy te są wynikiem innych objawów związanych z ADHD, takich jak zaburzenia funkcji poznawczych i motywacji. Jednak nowe badanie naukowców z Uniwersytetu Fudan w Szanghaju i Uniwersytetu w Cambridge pokazuje, że rozregulowanie emocjonalne występuje niezależnie od nich.
Naukowcy przeanalizowali dane zebrane od ponad 6000 amerykańskich dzieci z objawami wskazującymi na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, spośród których 350 wykazywało objawy o bardzo dużym nasileniu. Rodzice lub opiekunowie uczestników wypełniali szereg kwestionariuszy zawierających pytania związane z zachowaniami emocjonalnymi swoich podopiecznych, np. „kiedy moje dziecko jest zdenerwowane, ma trudności z kontrolowaniem swojego zachowania”, „kiedy moje dziecko jest zdenerwowane, wie, że może znaleźć sposób, aby w końcu poczuć się lepiej”, „kiedy moje dziecko jest zdenerwowane, zaczyna być złe na siebie”.
Okazało się, że ponad połowa (51,4 proc.) dzieci z grupy z ciężkimi objawami wykazywała oznaki rozregulowania emocji, niezależne od problemów poznawczych i motywacyjnych.
Wśród dzieci z lekkimi objawami ADHD, ale takich, u których występowało duże rozregulowanie emocji, ryzyko wystąpienia silnych objawów ADHD rok później było 2,85 razy większe niż u tych, u których rozregulowania emocjonalnego nie obserwowano lub było ono niewielkie.
Kiedy naukowcy przeanalizowali obrazy mózgów uczestników badania, odkryli, że jeden z obszarów mózgu, zwany pars orbitalis, był wyraźnie mniejszy wśród dzieci, które uzyskały wysokie wyniki w zakresie problemów emocjonalnych. Pars orbitalis jest częścią płata czołowego i odgrywa ważną rolę w rozumieniu, przetwarzaniu emocji oraz komunikacji, a także w hamującej kontroli nad zachowaniem.
„Jeśli pars orbitalis nie rozwinie się prawidłowo, może utrudniać kontrolowanie emocji i właściwe komunikowanie się z innymi, zwłaszcza w sytuacjach społecznych” – wyjaśnia prof. Barbara Sahakian, jedna z autorek badania.
Dlatego – dodaje – dzieci z ADHD, gdy napotykają trudności emocjonalne, mogą mieć problemy z kontrolą emocji i reagować wybuchowo zamiast racjonalnie komunikować się z rodzicem, nauczycielem lub innym dzieckiem.
Osoby z ADHD inaczej odczuwają niektóre emocje
.Badaczka ma nadzieję, że uznanie rozregulowania emocji za kluczową część ADHD pomoże ludziom lepiej zrozumieć problemy, jakich doświadczają dotknięte tym zespołem dzieci. Uważa, że odkrycia jej zespołu są cenną wskazówką na temat sposobów pomocy najmłodszym w zarządzaniu emocjami, na przykład poprzez stosowanie technik poznawczo-behawioralnych, tak, aby nauczyły się zatrzymywać na chwilę zanim zareagują i wyrażać swoje uczucia werbalnie.
Skuteczne techniki rozładowujące napięcie emocjonalne są tym bardziej ważne, że – jak odkrył ten sam zespół – Ritalin, czyli lek stosowany w leczeniu objawów zespołu nadpobudliwości ruchowej, nie łagodzi objawów rozregulowania emocji.
„Problemy z kontrolowaniem emocji mogą prowadzić do zaburzenia interakcji społecznych, co jeszcze bardziej zaostrza stany depresyjne lub lękowe – tłumaczy współautor publikacji prof. Qiang Luo. – Takie osoby często mówią lub robią rzeczy, które zaogniają sytuację, zamiast ją uspokajać. Dlatego uczenie dzieci od najmłodszych lat, jak radzić sobie z emocjami i wyrażać siebie, może pomóc im w przezwyciężeniu takich problemów w przyszłości”.
Chociaż nie jest jasne, co dokładnie powoduje opisywane problemy, naukowcy odkryli ich powiązania z możliwą dysfunkcją układu odpornościowego – u osób, które wykazywały objawy rozregulowania emocjonalnego, wykryto wyższy odsetek niektórych typów komórek odpornościowych.
„Wiemy już, że problemy z układem odpornościowym można powiązać z depresją. Teraz zaobserwowaliśmy podobne wzorce u osób z ADHD, u których występuje rozregulowanie emocji” – podsumowuje prof. Sahakian.
Coraz więcej dzieci z ADHD
.W roku 2022 dzieci z diagnozą ADHD było w USA o milion więcej niż w roku 2016 – informuje „Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology”.
Autorami badań (https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15374416.2024.2335625) byli eksperci z Centers for Disease Control and Prevention, Oak Ridge Institute for Science and Education oraz Health Resources and Services Administration. Analizie poddany został zbiór danych National Survey of Children’s Health (NSCH).
Zespół ocenił 45 483 wypełnionych przez rodziców dzieci ankiet, monitorując także różnice w podgrupach demograficznych i klinicznych. Pytania w ankietach dotyczyły szczegółowych informacji, na przykład stopnia ciężkości schorzenia.
Jak wykazały analizy, szacowana częstość występowania ADHD jest wyższa w Stanach Zjednoczonych niż porównywalne szacunki z innych krajów. U mniej więcej jednego na dziewięcioro dzieci kiedykolwiek zdiagnozowano ADHD – (11,4 proc, czyli 7,1 miliona dzieci). W porównaniu z rokiem 2016 w 2022 postawiono o milion diagnoz ADHD więcej u dzieci w wieku od 3 do 17 lat.
Wśród dzieci obecnie cierpiących na ADHD 58,1 proc. ma umiarkowane lub ciężkie ADHD, 77,9 proc. ma co najmniej jedno współwystępujące zaburzenie, około połowy dzieci z ADHD (53,6 proc.) otrzymywało leki na ADHD, a 44,4 proc. poddało się w ciągu ostatniego roku leczeniu behawioralnemu z powodu ADHD. Prawie jedna trzecia (30,1 proc.) nie otrzymała żadnego leczenia specyficznego dla ADHD.
Autorzy piszą o „ciągłym i stale rozwijającym się” problemie dotyczącym zdrowia publicznego. Ich zdaniem wzrost częstości występowania ADHD można częściowo wyjaśnić „cechami socjodemograficznymi”. Badacze stwierdzają jednocześnie, że kontekst społeczny może również „przyczyniać się do ogólnych trendów w diagnozowaniu ADHD”.
„Świadomość społeczna na temat ADHD zmieniała się z biegiem czasu. ADHD było historycznie opisywane jako zaburzenie eksternalizacyjne, skupiające się na łatwo zauważalnych objawach nadpobudliwości i impulsywności, uważano, że dotyka głównie chłopców – wskazują autorzy. – Co więcej, ADHD było wcześniej rzadziej rozpoznawane wśród dzieci z niektórych mniejszości rasowych i etnicznych. Wraz ze wzrostem świadomości takie luki w diagnozach zmniejszają się lub zamykają. Wraz ze zwiększoną świadomością objawów związanych z regulacją uwagi, ADHD jest coraz częściej rozpoznawane u dziewcząt, młodzieży i dorosłych.”
Uznali przy tym, że okoliczności związane z pandemią mogły również „zwiększyć prawdopodobieństwo, że objawy ADHD u dziecka mogą spowodować deficyty”: „Na przykład w rodzinach, w których dzieci musiały uczyć się w wirtualnej klasie, podczas gdy rodzice również pracowali w domu, możliwe do opanowania objawy ADHD mogły stać się bardziej uciążliwe lub objawy, które wcześniej były niezauważone przez rodziców, mogły stać się rozpoznawalne”.
Uzyskane wyniki podkreślają rolę czynników społeczno-ekonomicznych i geograficznych w diagnozowaniu/występowaniu ADHD. Na przykład u dzieci pochodzenia azjatyckiego i latynoskiego rzadziej diagnozowano ADHD niż u dzieci rasy białej.
Dzieci żyjące w gospodarstwach domowych, w których poziom wykształcenia był najwyżej na poziomie szkoły średniej oraz w gospodarstwach domowych o niższych dochodach miały ADHD częściej niż ich rówieśnicy w gospodarstwach domowych z wyższym wykształceniem i dochodami wynoszącymi powyżej 200 proc. federalnego poziomu ubóstwa.
Dzieci objęte ubezpieczeniem publicznym (z ubezpieczeniem prywatnym lub bez) miały rozpoznane ADHD częściej niż dzieci objęte wyłącznie ubezpieczeniem prywatnym.
Częstość występowania ADHD była również wyższa w przypadku dzieci mieszkających na północnym wschodzie, środkowym zachodzie i południu USA w porównaniu z dziećmi mieszkającymi na zachodzie oraz w przypadku dzieci mieszkających na obszarach wiejskich lub podmiejskich w porównaniu z dziećmi mieszkającymi na obszarach miejskich.
Jak się okazało, czynniki te wpływają również na leczenie farmakologiczne. W przypadku dzieci latynoskich i dzieci nieanglojęzycznych rzadziej przyjmowano leki na ADHD niż odpowiednio w przypadku dzieci nielatynoskich i dzieci mieszkających w domach, w których mówi się głównie po angielsku.
Dzieci objęte zarówno ubezpieczeniem publicznym, jak i prywatnym częściej przyjmowały leki na ADHD w porównaniu z dziećmi objętymi wyłącznie ubezpieczeniem prywatnym. Większa liczba dzieci mieszkających na środkowym zachodzie i południu USA przyjmowała leki na ADHD w porównaniu z dziećmi na zachodzie.
Inne metody leczenia behawioralnego, takie jak poradnictwo w zakresie zdrowia psychicznego, również przebiegały według podobnych wzorców.
„Istnieją dowody na to, że różnica między płciami w diagnozowaniu ADHD może się zmniejszać; w poprzednich latach stosunek chłopców do dziewcząt, u których zdiagnozowano ADHD, wynosił ponad 2:1” – wskazali autorzy.
Mają oni nadzieję, że odkrycia zostaną wykorzystane przez klinicystów do zrozumienia wzorców diagnozowania i leczenia, co pozwoli lepiej informować praktykę kliniczną, jak również skorzystają z nich decydenci, agencje rządowe, systemy opieki zdrowotnej czy specjaliści w dziedzinie zdrowia publicznego.
Autorzy zastrzegają, że ich badanie podlega szeregowi ograniczeń, m.in. opiera się na ankiecie i nie zostało potwierdzone na podstawie dokumentacji medycznej ani oceny klinicznej.
Depresja – jedno z wyzwań współczesności
.Nie tylko ADHD stanowi wyzwanie dla psychologów i lekarzy. Epidemia depresji jest równie palącym problemem. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na depresję cierpi ok. 280 milionów osób na całym świecie. Każdego roku z powodu depresji skuteczne próby samobójcze podejmuje 700 tys. osób. Choć przypuszcza się, że ok. 5 proc. dorosłej populacji cierpi na depresję, to coraz większym i bardziej zauważalnym problemem staje się depresja wśród młodzieży, a nawet dzieci. W Polsce między 2017 a 2021 rokiem nastąpił wzrost zdiagnozowanych przypadków wśród dzieci i młodzieży z 12 tys. do 25 tys. Sprawa jest poważna, a zgłaszany przez ekspertów kryzys w polskiej psychiatrii, zwłaszcza dzieci i młodzieży, nie napawa optymizmem.
Każdy zapewne ma w wyobraźni jakiś obraz depresji, jej objawów i skutków. Jeśli nie znamy dokładnych kryteriów i przebiegu, za depresję może uchodzić każdy smutek lub rzadsze okazywanie radości. Może się wydawać, że definicja depresji jest mglista i brak jej konkretnej formy. Intuicyjnie myślimy, że choroby umysłu, których przecież nie diagnozuje się badaniem obrazowym, jak tomografia komputerowa, ani nie ogląda się ich pod mikroskopem, są trudno uchwytne i rozpoznawalne „na oko”. W psychiatrii do zdiagnozowania zaburzenia depresyjnego wymagane jest spełnienie ściśle określonych kryteriów.
W praktyce lekarskiej często używane są kryteria DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. W znacznym uproszczeniu, aby postawić takie rozpoznanie, konieczne jest wystąpienie przez okres dwóch lub więcej tygodni co najmniej pięciu objawów z zamieszczonej w kryteriach listy. Jednym z nich musi być anhedonia, czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności lub obniżony nastrój. Na wspomnianej liście znaleźć można m.in.: zmniejszoną koncentrację, nawracające myśli o śmierci i o próbie samobójczej, ale także mniej kojarzące się z depresją w jej powszechnym rozumieniu objawy, jak utrata masy ciała, bezsenność czy łatwe męczenie się.
Przy rozważaniach na temat depresji często pojawia się również pojęcie triady Becka, oznaczające negatywne myśli o przeszłości, teraźniejszości i przyszłości. Termin ten pochodzi od nazwiska Aarona Becka, zmarłego w listopadzie ubiegłego roku amerykańskiego psychiatry, twórcy modelu poznawczo-behawioralnego wyjaśniającego przyczyny powstawania depresji. Co ważne, jednego z wielu modeli.
Przyczyn zaburzeń depresyjnych, i afektywnych w ogóle, poszukuje się od samych początków medycyny. Już Hipokrates z Kos za melancholijne usposobienie u pacjenta obwiniał czarną żółć, jeden z czterech kluczowych płynów (humorów) ludzkiego ustroju. Współcześnie nie ma uniwersalnego i pewnego modelu, ale jeden z proponowanych był szczególny, ponieważ dostępny dla „ulubionej” broni lekarzy – farmakologii. Mowa o hipotezie serotoninowej powstawania depresji. Serotonina to substancja zaliczana zarówno do hormonów, jak i neuroprzekaźników, czyli związków, które odgrywają główną rolę w komunikacji pomiędzy poszczególnymi neuronami. W prasie popularnej jest określana często jako hormon szczęścia. W uproszczeniu można przyjąć, że zgodnie z tą hipotezą spadek serotoniny w połączeniach (synapsach) pomiędzy neuronami w mózgu skutkuje pojawieniem się objawów depresji.
