Pacjenci w śpiączce – czy rzeczywiście śpią? Najnowsze odkrycia

Niektóre osoby w śpiączce mogą w rzeczywistości znajdować się w tzw. zespole zamknięcia, czyli w jakiś sposób być świadome, choć nie są w stanie się poruszać, wydawać dźwięków ani komunikować się z otoczeniem. U części chorych mimo uszkodzenia mózgu nie dochodzi do zaburzenia zdolności myślenia ani kojarzenia – pisze prof. Piotr CZAUDERNA

Implikacje tych badań są niezwykle ważne. Mogą one prowadzić do wniosku, że brak świadomości u pacjenta jest tylko pozorny

.Pojęcie świadomości w dalszym ciągu wymyka się sztywnej definicji i obejmuje pogranicze filozofii, biologii i medycyny. Jednak dość prosta definicja Williama Jamesa, choć pochodząca sprzed ponad 100 lat (1894 r.), wydaje się wciąż bardzo przydatna. Zdaniem Jamesa „normalna ludzka świadomość składa się z seryjnie uporządkowanego w czasie, zorganizowanego, ograniczonego i refleksyjnego stanu świadomości siebie i swojego otoczenia. Co więcej, jest to doświadczenie stopniowalne ilościowo i pod kątem swej złożoności”. Zaburzenia świadomości stanowią nadal kliniczne wyzwanie związane z ich diagnostyką i z leczeniem. Wiążą się również z wyjątkowymi możliwościami fundamentalnych odkryć naukowych z zakresu natury ludzkiej. Zaburzenia te mogą wynikać zarówno z ogniskowych uszkodzeń mózgu, które wywołują szerokie zmiany funkcjonalne, jak i z urazów o bardziej rozlanym charakterze. Stan ten potocznie nazywany bywa śpiączką.

Charakterystyczną cechą kliniczną śpiączki jest całkowita utrata reakcji na pobudzenia spontaniczne lub wywołane bodźcami zewnętrznymi. W zapisie elektrycznej czynności mózgu (EEG) niewidoczne są cykle snu i czuwania, oczy pozostają stale zamknięte i nie pojawiają się mowa ani celowa aktywność motoryczna; chory nie wykonuje poleceń ani nie reaguje na stymulację sensoryczną. Śpiączka jest zwykle stanem samoograniczającym się, który na ogół ustępuje w ciągu 2 tygodni i przechodzi w formę wegetatywną (stan VS) lub w stan minimalnej świadomości (MCS). Stan VS rozpoznaje się, gdy ponownie pojawia się spontaniczne otwieranie oczu pomimo ciągłego braku jakichkolwiek innych zauważalnych zmian w stanie chorego (dowodów na rozumienie języka, werbalnego lub gestów, braku prób komunikacji lub powtarzalnych, celowych zachowań, a także reakcji na bodźce wzrokowe, słuchowe, dotykowe lub bólowe). MCS z kolei jest stanem poważnie zmienionej świadomości, charakteryzującym się obecnością minimalnych, ale wyraźnych dowodów behawioralnych świadomości własnego jestestwa lub otoczenia. Zwykle MCS jest stanem przejściowym odzwierciedlającym poprawę stanu świadomości po przebytej śpiączce lub VS bądź w przypadku postępujących zaników mózgowych w chorobach neurodegeneracyjnych.

Niedawno w bardzo prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine” opublikowana została praca zrealizowana w kilku amerykańskich, europejskich i chińskich instytucjach naukowych pod kierunkiem prof. Nicolasa Schiffa z Weill Cornell Medical College w Nowym Jorku. W ciągu 8 lat badaniami objęto 353 pacjentów z uszkodzeniami mózgu, przebywających w sześciu ośrodkach. Znajdowali się oni w śpiączce lub w stanie wegetatywnym. Dla zbadania stanu świadomości chorych próbowano z nimi nawiązać kontakt, polecając, żeby przez 15-30 sekund wyobrazili sobie pewne zajęcia, takie jak gra w tenisa, pływanie lub spacer wokół domu. Powtarzano to siedmiokrotnie co pięć minut. U pacjentów, którzy zachowali jakiś stan świadomości, przy użyciu rezonansu magnetycznego oraz badania EEG wykrywano w tym czasie aktywność mózgu. Pacjenci z urazem mózgu, którzy nie reagują na polecenia, mogą więc wykonywać zadania poznawcze, co jest wykrywalne za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) i elektroencefalografii (EEG). Zjawisko to, znane jako dysocjacja poznawczo-motoryczna, nie zostało dotąd systematycznie zbadane na dużej grupie osób z zaburzeniami świadomości. Czas, jaki upłynął między urazem mózgu a eksperymentem, wynosił średnio ok. ośmiu miesięcy. U połowy badanych czynnikiem, który wywołał śpiączkę, był uraz mózgu. U 25 proc. uczestników badania, u których nie występowała obserwowalna odpowiedź na polecenia, wykryto dysocjację poznawczo-motoryczną. Występowała ona częściej u pacjentów młodszych, a także wtedy, gdy od urazu upłynął dłuższy czas, a czynnikiem powodującym śpiączkę był przede wszystkim uraz mózgu. Natomiast wśród uczestników badania, którzy wykazywali obserwowalną odpowiedź na polecenia słowne, aktywność fMRI lub EEG w odpowiedzi na zadanie poznawcze widoczna była u więcej niż jednego na trzech chorych (dokładnie 38 proc.). Oznacza to, że spośród tych, którzy byli w śpiączce lub w stanie wegetatywnym, aktywność mózgu wykryto co najmniej u co czwartej osoby. Podsumowując, można stwierdzić, iż znaczna część osób pozostających w śpiączce była w jakiś sposób świadoma tego, co się dzieje w ich otoczeniu. Potwierdza to także wcześniejsze badania, opublikowane w 2019 r., choć tam zbliżone obserwacje dotyczyły ok. 10 proc. pacjentów w śpiączce.

Kluczowy postęp w naszym rozumieniu zaburzeń świadomości nastąpił dzięki zastosowaniu tzw. obrazowania funkcjonalnego, które w zależności od zastosowanej techniki może mierzyć aktywność metaboliczną, hemodynamiczną lub elektryczną ludzkiego mózgu. Obecne leczenie pacjentów z zaburzeniami świadomości ma dwa główne cele – zapobieganie wtórnym powikłaniom medycznym oraz przywrócenie funkcji poznawczo-behawioralnych. Co ciekawe, jedyną obecnie terapią, która wiąże się z przyspieszeniem odzyskania przytomności, o udowodnionej skuteczności w oparciu o randomizowane, kontrolowane badanie pacjentów z podostrymi pourazowymi zaburzeniami świadomości, pozostaje osławiona i znana z prób leczenia COVID-19 amantadyna. Mimo pewnych postępów w tej dziedzinie opieka nad pacjentami z zaburzeniami świadomości pozostaje niewystarczająca i to mimo iż testowane są obecnie różnorakie terapie farmakologiczne i neuromodulacyjne. Wielu lekarzy nadal postrzega stan takich chorych jako beznadziejny i niemożliwy do poprawy. Jak zwraca uwagę amerykański etyk z uniwersytetu Cornell, Joseph Fins, ten wszechobecny nihilizm stanowi dziedzictwo ruchu na rzecz prawa do śmierci, który wpływa na wzorce praktyk medycznych i skutkuje postrzeganiem pacjentów z poważnym uszkodzeniem mózgu przez pryzmat końca ich życia, co pozostawia ich zmarginalizowanych i odizolowanych od owoców rozwijających się bujnie neuronauk. Pomimo doniesień, że aż 68 proc. pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu objętych rehabilitacją szpitalną może odzyskać przytomność, a spośród nich prawie 20 proc. odzyskuje niezależność funkcjonalną, rodzinom pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii rutynowo doradza się podjęcie decyzji o wstrzymaniu terapii podtrzymującej życie. W niektórych krajach być może wynika to częściowo z rozwoju transplantologii i chęci pozyskania zgody na dawstwo narządów, zanim prognozy pacjenta, a nawet diagnoza będą w pełni jasne.

Dane uzyskane w opisanych wyżej badaniach i ogromny postęp w obrazowaniu i elektrofizjologii mózgu stworzyły duże możliwości oceny jego struktury i funkcji w zaburzeniach świadomości. W wyspecjalizowanych ośrodkach metody te są obecnie stosowane do mapowania wzorców resztkowych funkcji i dysfunkcji mózgu oraz pomagają zniwelować błędy diagnostyczne i skutecznie rozróżniać powiązane schorzenia, np. takie jak VS i MCS, co w konsekwencji pozwala na trafniejsze rokowania. Można powiedzieć, że nowe odkrycia ujawniły zdumiewające przypadki istnienia świadomości w przypadku braku behawioralnej odpowiedzi na bodźce u chorych pozostających w stanie śpiączki. Konsekwencjami tego mogą stać się opracowanie nowych klasyfikacji diagnostycznych, pewniejsze prognozowanie szans chorych z zaburzeniami świadomości na powrót do zdrowia oraz burzliwy rozwój nowatorskich metod leczenia, co powinno położyć kres erze nihilizmu terapeutycznego.

Opisane powyżej badania mają niesłychanie doniosłe skutki dla medycyny. Oznaczają bowiem, że niektóre osoby w śpiączce mogą w rzeczywistości znajdować się w tzw. zespole zamknięcia, czyli w jakiś sposób być świadome, choć nie są w stanie się poruszać, wydawać dźwięków ani komunikować się z otoczeniem. Sugeruje to, że u części chorych mimo uszkodzenia mózgu nie dochodzi do zaburzenia zdolności myślenia ani kojarzenia. Jak podkreśla prof. Schiff, nie są to rzadkie przypadki i nie należy ich bagatelizować. Jego zdaniem na świecie jest 300-400 tys. osób z różnego rodzaju zaburzeniami świadomości. Oznaczałoby to, że spośród nich nawet ok. 100 tys. może wykazywać jakiś stan ukrytej świadomości.

.Zdaniem prof. Schiffa komunikację z pacjentem w zespole zamknięcia mogłyby ułatwić tzw. interfejsy mózgowe, czyli aparaty pozwalające wychwytywać sygnały bezpośrednio z mózgu. Powołuje się on na badania, z których wynika, że wystarczy nawet 30-minutowy trening, by opanować umiejętność przetwarzania myśli na tekst na ekranie komputera lub posługiwania się syntezatorem mowy. Jego zdaniem należałoby zaproponować pacjentom z zachowaną świadomością, czy nie chcieliby się nimi posługiwać, mimo że nie wiemy do końca, co tacy chorzy przeżywają.

Implikacje tych badań są niezwykle ważne. Mogą one prowadzić do wniosku, że brak świadomości u pacjenta jest tylko pozorny, a zatem należy się spodziewać, że rodziny pacjentów, a nawet sami pacjenci będą życzyć sobie, by nadal podtrzymywać ich życie. Może to także w przyszłości pozwolić na próby konsultacji z tymi pacjentami, u których okaże się to dzięki nowoczesnym technologiom możliwe, zanim podjęta zostanie decyzja o ostatecznym przerwaniu terapii traktowanej jako uporczywa.

Piotr Czauderna