Depresja jest uleczalna [Prof. Dominika DUDEK]

Depresja to nie brak serotoniny, lecz wieloczynnikowe zaburzenie regulacji nastroju i reakcji na stres – powiedziała prof. Dominika Dudek, psychiatra z Collegium Medicum UJ. 23 lutego obchodzony jest Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją.

Co dzieje się w mózgu osoby chorej na depresję?

Prof. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego: Jednoznaczny opis tego, co dzieje się w mózgu, nie jest możliwy, bo depresja to zaburzenie bardzo heterogenne. W przestrzeni publicznej funkcjonuje przekaz, że depresja to niedobór serotoniny. To jednak ogromne uproszczenie.

Historycznie hipoteza monoaminowa – dotycząca serotoniny, ale też noradrenaliny i dopaminy – odegrała istotną rolę w rozwoju farmakoterapii. Monoaminy to neuroprzekaźniki, czyli substancje chemiczne, za pomocą których neurony komunikują się między sobą w szczelinie synaptycznej – mikroskopijnej przestrzeni między komórkami nerwowymi. Pierwsze leki przeciwdepresyjne pojawiły się pod koniec lat 50. XX wieku i wpływały właśnie na dostępność tych przekaźników.

Problem polega na tym, że zwiększenie poziomu serotoniny w synapsie następuje niemal natychmiast po podaniu leku, a efekt kliniczny pojawia się dopiero po dwóch, trzech, czasem czterech tygodniach. Gdyby mechanizm był prosty – więcej serotoniny, mniej depresji – poprawa następowałaby od razu. Tak nie jest.

Dziś wiemy, że kluczowe znaczenie mają zmiany w neuroplastyczności, czyli w zdolności mózgu do odbudowy i modyfikowania połączeń synaptycznych, zwłaszcza w strukturach odpowiedzialnych za emocje i pamięć, takich jak hipokamp czy kora przedczołowa. Istotną rolę odgrywa BDNF – brain-derived neurotrophic factor, czyli mózgowy czynnik neurotroficzny. To białko wspierające przeżycie neuronów, sprzyjające tworzeniu nowych połączeń i ich wzmacnianiu. Można powiedzieć obrazowo, że jest to jak nawóz dla mózgu, wspomagający jego regenerację.

Kolejnym mechanizmem jest dysregulacja osi stresu – podwzgórze–przysadka–nadnercza. Przewlekła aktywacja tej osi i nadmiar kortyzolu mogą działać neurotoksycznie, zwłaszcza na hipokamp, a wtórnie zaburzać procesy neuroplastyczności. Opisywane są także procesy zapalne, szczególnie w podtypach depresji opornych na leczenie.

Depresja jest więc zaburzeniem wieloczynnikowym, w którym splatają się mechanizmy biologiczne, środowiskowe i psychospołeczne.

Coraz częściej mówi się też o roli mikrobioty jelitowej.

Prof. Dominika Dudek: Rzeczywiście pojawia się wiele badań dotyczących tzw. osi jelito–mózg. Dysbioza, czyli zaburzenie składu mikrobioty, może wpływać na różne procesy chorobowe, w tym na depresję. To jeden z mechanizmów, który może mieć znaczenie, ale na pewno nie jest to jedyny ani decydujący czynnik. Odpowiednia dieta może wspierać leczenie, natomiast probiotykiem czy prebiotykiem nie wyleczymy depresji.

A czy depresję można uznać za zaburzenie regulacji stresu?

Prof. Dominika Dudek: To bardzo trafne ujęcie. Coraz częściej mówimy nie tyle o prostym zaburzeniu nastroju, ile o dysregulacji systemów odpowiedzialnych za przetwarzanie stresu, emocji i adaptację do zmieniających się warunków. Opisywane są zaburzenia komunikacji między strukturami limbicznymi – odpowiadającymi za emocje – a korą przedczołową, która pełni funkcję kontrolną i poznawczą.

Czyli depresję można uznać bardziej za zaburzenie regulacji stresu, a nie tylko chorobę złego nastroju?

Prof. Dominika Dudek: Depresja nie zawsze objawia się wyłącznie smutkiem. U części pacjentów dominują objawy somatyczne – bezsenność, zaburzenia apetytu, dolegliwości bólowe. U innych, zwłaszcza u mężczyzn, może przeważać drażliwość i dysforia, czyli przewlekły stan rozdrażnienia, napięcia i wewnętrznego niezadowolenia, często przejawiający się wybuchowością.

W języku potocznym słowo „depresja” bywa nadużywane. Jak odróżnić ją od zwykłego smutku?

Prof. Dominika Dudek: Smutek jest naturalną emocją. Jak pisał Antoni Kępiński: „smutek jest dolą człowieka”, a depresja jest ciężką chorobą całego organizmu. W depresji mamy nie tylko obniżony nastrój, ale też anhedonię – utratę zdolności odczuwania przyjemności – oraz wyraźne zaburzenie funkcjonowania.

Pacjent w głębokiej depresji może mieć problem ze wstaniem z łóżka i wykonaniem podstawowych czynności. W smutku nastrój jest reaktywny – jeśli zmieni się sytuacja, poprawia się samopoczucie. W depresji, nawet gdy czynnik wyzwalający ustąpi, choroba może trwać dalej. Mówiąc obrazowo, jeśli mamy chandrę, bo za oknem pochmurno, zimno i gołoledź, to jeśli kupimy bilet i polecimy do ciepłego kraju, humor natychmiast nam się poprawi. W przypadku depresji tak to nie działa.

Chorować na depresję nie jest dziś rzeczą wstydliwą, ba, w niektórych środowiskach jest to wręcz w dobrym tonie. Niektóre osoby każdy spadek nastroju diagnozują u siebie jako depresję i biegną do specjalisty, domagając się pigułek. Czy grozi nam nadrozpoznawalność depresji?

Prof. Dominika Dudek: Istnieje napięcie między dwiema skrajnościami: nadmiernym „upsychiatrycznianiem” codziennych trudności a koniecznością leczenia rzeczywistych zaburzeń.

Tak jak niekorzystne jest szukanie choroby w każdym przygnębieniu, tak niedopuszczalne jest bagatelizowanie objawów depresji. Spotkałam się z przypadkami, kiedy lekceważono np. chorych z nowotworami, argumentując: z czego ma się cieszyć – ma raka. A przecież często się zdarza, że do cierpienia płynącego z choroby nowotworowej dochodzi cierpienie psychiczne związane z depresją.

Natomiast ma pani rację, jeśli chodzi o te nadrozpoznania i łatwość, z jaką lekarze wypisują recepty – presja systemu, krótki czas wizyt i oczekiwanie szybkiego rozwiązania sprzyjają medykalizacji przemijających kryzysów. Czasem lekarz psychiatra – podobnie jak inni specjaliści – znajduje się pod presją pacjenta oczekującego natychmiastowego zaordynowania leków.

Ponadto nowoczesne leki przeciwdepresyjne są dobrze tolerowane i stosunkowo bezpieczne, co także może sprzyjać ich częstszemu przepisywaniu. Z drugiej strony nie wolno bagatelizować prawdziwej depresji. To realna choroba, wymagająca leczenia, czasem szybkość reakcji ze strony lekarza decyduje o być albo nie być pacjenta.

Czy w przypadku depresji wciąż stosowane są elektrowstrząsy?

Prof. Dominika Dudek: Tak, zdecydowanie. To jedna z najbardziej skutecznych metod w depresji lekoopornej, w depresjach psychotycznych, czy wiążących się z zagrożeniem życia. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, po wcześniejszej kwalifikacji internistycznej i anestezjologicznej. Nie mają nic wspólnego z obrazem znanym z filmu „Lot nad kukułczym gniazdem”, który – nawiasem mówiąc – nie był dokumentem opowiadającym o życiu na oddziale psychiatrycznym, tylko fabułą, alegorią dyktatury.

Elektrowstrząsy można traktować jako formę neuromodulacji – swoisty reset mózgu, jak restart komputera, który przestał działać prawidłowo.

Coraz częściej stosowana jest też przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS). To metoda polegająca na nieinwazyjnym pobudzaniu określonych obszarów mózgu za pomocą impulsów magnetycznych. Wymaga jednak codziennych sesji przez kilka tygodni i specjalistycznego sprzętu, dlatego jej dostępność jest ograniczona.

A psychoterapia?

Prof. Dominika Dudek: W łagodnych depresjach jest równie skuteczna jak farmakoterapia, a najlepsze efekty daje połączenie obu metod, choć nie u każdego pacjenta – zwłaszcza takiego z ciężką depresją, która zaburza procesy myślowe – da się ją od razu wdrożyć. Co ważne, psychoterapia działa biologicznie.

Erik Kandel, psychiatra i neurobiolog, laureat Nagrody Nobla w 2000 roku, badał mechanizmy uczenia się na modelu ślimaków morskich. Wykazał, że proces uczenia się prowadzi do trwałych zmian w połączeniach synaptycznych. To oznacza, że doświadczenie – a więc również psychoterapia – realnie zmienia mózg. To nie jest tzw. przegadanie problemu, lecz biologiczny proces modyfikacji sieci neuronalnych.

Czy widzi pani szanse na przełom w leczeniu?

Prof. Dominika Dudek: Nowością są ketamina i esketamina, które działają szybko, poza klasycznym mechanizmem monoaminowym. Mogą być szczególnie pomocne w depresji lekoopornej i w stanach zagrożenia samobójczego. Rozwijają się też metody neuromodulacyjne. Nadal jednak nie dysponujemy biomarkerami pozwalającymi precyzyjnie dobrać terapię.

Jak częsta jest depresja?

Prof. Dominika Dudek: W populacji dorosłych choruje kilka procent osób rocznie. W niektórych grupach – np. w depresji poporodowej czy w wieku podeszłym – odsetki są wyższe. U osób z przewlekłymi chorobami somatycznymi (np. cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca) mogą sięgać około 20 proc.

Jaka puenta na Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją?

Prof. Dominika Dudek: Depresja jest uleczalna. Coraz lepiej ją rozumiemy i coraz skuteczniej leczymy. Nie ma się czego wstydzić. A jeśli miałabym naszą rozmowę zakończyć cytatem, wybrałabym ten z 2. Listu do Koryntian (2 Kor 12,9) świętego Pawła z Tarsu: „Moc bowiem w słabości się doskonali”.

Rozmawiała: Mira Suchodolska / PAP

Depresja. Więcej pytań niż odpowiedzi

.Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na całym świecie na depresję cierpi ok. 280 milionów osób. Każdego roku z powodu depresji skuteczne próby samobójcze podejmuje 700 tys. osób. Choć przypuszcza się, że ok. 5 proc. dorosłej populacji cierpi na depresję, to coraz większym i bardziej zauważalnym problemem staje się depresja wśród młodzieży, a nawet dzieci – pisze Bartosz KABAŁA
Kilka miesięcy temu w „Molecular Psychiatry”, czasopiśmie związanym z „Nature”, ukazał się przegląd dostępnych badań naukowych dotyczących zależności pomiędzy poziomem serotoniny w tkance mózgu a objawami depresji. Artykuł wywołał chwilową burzę medialną i nieco dłużej trwający zamęt naukowy. W mediach popularnych powielanym przez dziennikarzy wnioskiem był brak skuteczności leków na depresję, których obecnie stosuje się ogromne ilości. Co zostało z tego poruszenia i czy badanie było jego warte? Czy medycyna rzeczywiście zmieniła całkowicie postrzeganie depresji i jej leczenia?

Autorzy głośnej pracy pod kierunkiem dr Joanny Moncrieff, psychiatry z University College w Londynie, dokonali tzw. przeglądu parasolowego (umbrella review) – nie dość, że wzięto pod uwagę wszystkie dostępne metaanalizy, czyli prace kompilujące wyniki pojedynczych badań naukowych, to jeszcze przeanalizowano inne dotychczasowe przeglądy opisujące związki poziomu serotoniny i depresji. Całość objęła ogromną liczbę badań naukowych i dziesiątki tysięcy pacjentów. Wnioski, które naukowcy zamieścili w swojej publikacji i które pojawiały się w późniejszych wypowiedziach medialnych Moncrieff, nie pozostawiają złudzeń – objawy depresji nie zależą od poziomu serotoniny. Sama autorka idzie jeszcze dalej, mówiąc: „Wiele osób bierze leki przeciwdepresyjne, bo zostały przekonane, że przyczyną choroby jest zachwiana równowaga biochemiczna”. I dalej: „Tysiące osób cierpi z powodu efektów ubocznych leków przeciwdepresyjnych (…). Sądzimy, że jest to częściowo związane z fałszywym przekonaniem o biochemicznej przyczynie depresji”.

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na depresję cierpi ok. 280 milionów osób na całym świecie. Każdego roku z powodu depresji skuteczne próby samobójcze podejmuje 700 tys. osób. Choć przypuszcza się, że ok. 5 proc. dorosłej populacji cierpi na depresję, to coraz większym i bardziej zauważalnym problemem staje się depresja wśród młodzieży, a nawet dzieci. W Polsce między 2017 a 2021 rokiem nastąpił wzrost zdiagnozowanych przypadków wśród dzieci i młodzieży z 12 tys. do 25 tys. Sprawa jest poważna, a zgłaszany przez ekspertów kryzys w polskiej psychiatrii, zwłaszcza dzieci i młodzieży, nie napawa optymizmem.

Każdy zapewne ma w wyobraźni jakiś obraz depresji, jej objawów i skutków. Jeśli nie znamy dokładnych kryteriów i przebiegu, za depresję może uchodzić każdy smutek lub rzadsze okazywanie radości. Może się wydawać, że definicja depresji jest mglista i brak jej konkretnej formy. Intuicyjnie myślimy, że choroby umysłu, których przecież nie diagnozuje się badaniem obrazowym, jak tomografia komputerowa, ani nie ogląda się ich pod mikroskopem, są trudno uchwytne i rozpoznawalne „na oko”. W psychiatrii do zdiagnozowania zaburzenia depresyjnego wymagane jest spełnienie ściśle określonych kryteriów.

W praktyce lekarskiej często używane są kryteria DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. W znacznym uproszczeniu, aby postawić takie rozpoznanie, konieczne jest wystąpienie przez okres dwóch lub więcej tygodni co najmniej pięciu objawów z zamieszczonej w kryteriach listy. Jednym z nich musi być anhedonia, czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności lub obniżony nastrój. Na wspomnianej liście znaleźć można m.in.: zmniejszoną koncentrację, nawracające myśli o śmierci i o próbie samobójczej, ale także mniej kojarzące się z depresją w jej powszechnym rozumieniu objawy, jak utrata masy ciała, bezsenność czy łatwe męczenie się.

Przy rozważaniach na temat depresji często pojawia się również pojęcie triady Becka, oznaczające negatywne myśli o przeszłości, teraźniejszości i przyszłości. Termin ten pochodzi od nazwiska Aarona Becka, zmarłego w listopadzie ubiegłego roku amerykańskiego psychiatry, twórcy modelu poznawczo-behawioralnego wyjaśniającego przyczyny powstawania depresji. Co ważne, jednego z wielu modeli.

Przyczyn zaburzeń depresyjnych, i afektywnych w ogóle, poszukuje się od samych początków medycyny. Już Hipokrates z Kos za melancholijne usposobienie u pacjenta obwiniał czarną żółć, jeden z czterech kluczowych płynów (humorów) ludzkiego ustroju. Współcześnie nie ma uniwersalnego i pewnego modelu, ale jeden z proponowanych był szczególny, ponieważ dostępny dla „ulubionej” broni lekarzy – farmakologii. Mowa o hipotezie serotoninowej powstawania depresji. Serotonina to substancja zaliczana zarówno do hormonów, jak i neuroprzekaźników, czyli związków, które odgrywają główną rolę w komunikacji pomiędzy poszczególnymi neuronami. W prasie popularnej jest określana często jako hormon szczęścia. W uproszczeniu można przyjąć, że zgodnie z tą hipotezą spadek serotoniny w połączeniach (synapsach) pomiędzy neuronami w mózgu skutkuje pojawieniem się objawów depresji.

Z tego też wynika fakt, że najczęściej stosowanymi lekami w depresji (choć nie jedynymi) są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), których efektem jest zwiększenie ilości serotoniny w synapsie. Zarówno skuteczność (o niej powiemy poniżej), jak i bezpieczeństwo tych leków sprawiły, że są one jednymi z najczęściej używanych leków na świecie. W Stanach Zjednoczonych w latach 1991–2018 nastąpił wzrost konsumpcji leków przeciwdepresyjnych o ponad 3000 proc. Ostatnie wyniki badań OECD wskazują na podobny trend w Europie, gdzie od roku 2000 nastąpił wzrost użycia antydepresantów o blisko 150 proc. Największy wzrost obserwowany był w Czechach, w Estonii i na Słowacji.

Tekst dostępny na łamach Wszystko co Najważniejsze: https://wszystkoconajwazniejsze.pl/bartosz-kabala-depresja-wiecej-pytan-niz-odpowiedzi/

PAP/ Mira Suchodolska/ LW