Autotransplantacja wątroby, przełom w onkologii

Operacja, która jeszcze niedawno uznawana była za zbyt ryzykowną, stała się faktem. Zespół z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM usunął olbrzymi nowotwór wątroby i dokonał zabiegu, jakim była autotransplantacja wątroby. To technika łącząca chirurgię onkologiczną i transplantologię.

Autotransplantacja wątroby

Zacznijmy od pacjentki. Dlaczego w tym przypadku autotransplantacja była jedyną szansą?

Prof. Michał Grąt, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM: Pacjentką była młoda kobieta, po czterdziestce, bez istotnej przewlekłej choroby wątroby. Problemem był olbrzymi, kilkunastocentymetrowy pierwotny nowotwór złośliwy. Kluczowa była lokalizacja guza — w absolutnie krytycznym miejscu.

Krew żylna z wątroby odpływa trzema żyłami wątrobowymi do żyły głównej dolnej. Guz rozwinął się dokładnie tam, gdzie te trzy żyły uchodzą do tego naczynia. Jedną żyłę całkowicie zamykał, dwie kolejne przebiegały po jego powierzchni, spłaszczone na kilku centymetrach. W praktyce oznaczało to, że standardowa resekcja była niemożliwa.

Granica między guzem resekcyjnym a nieresekcyjnym w wątrobie zależy od wielu czynników: objętości pozostającego miąższu, jego unaczynienia, drożności dróg żółciowych. W tym przypadku problemem nie była objętość — po usunięciu guza pozostało około 80 proc. miąższu — lecz krytyczne naczynia.

Chora nie kwalifikowała się także do klasycznej transplantacji — guz przekraczał obowiązujące kryteria. Dlatego zdecydowaliśmy się na autotransplantację: wycięcie wątroby, resekcję guza „na bocznym stoliku” w hipotermii i ponowne wszczepienie narządu.

To operacja obarczona ogromnym ryzykiem. Czy pacjentka była tego świadoma?

Prof. Michał Grąt: Tak, w dodatku to jest rola lekarza, żeby pacjent zrozumiał, co go czeka i co mu grozi. To jedne z najtrudniejszych rozmów w medycynie. Musimy powiedzieć wprost: takiej operacji można nie przeżyć. Śmiertelność okołooperacyjna takich zabiegów, nawiasem mówiąc wciąż bardzo rzadko wykonywanych, w światowych statystykach szacowana jest do 30 proc., choć historycznie sięgała nawet 50 proc.

Decyzja należała do chorej. Jedni pacjenci akceptują bardzo wysokie ryzyko w zamian za szansę na wieloletnie przeżycie lub wyleczenie. Inni wybierają leczenie paliatywne. W tym przypadku pacjentka zdecydowała się walczyć o leczenie radykalne.

Jak liczny był zespół, który zgromadził się na sali operacyjnej? Taka operacja to skomplikowane przedsięwzięcie logistyczne.

Prof. Michał Grąt: Etap brzuszny prowadziło trzech, momentami czterech chirurgów. Resekcję guza z wątroby ex situ, czyli poza jej naturalnym położeniem — dwóch chirurgów. Do tego dwie instrumentariuszki, anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. A także cały zespół opieki pooperacyjnej. To operacja logistyczna i zespołowa.

Proszę przeprowadzić nas przez operację krok po kroku.

Prof. Michał Grąt: Najpierw śródoperacyjne USG potwierdziło obraz z badań przedoperacyjnych — brak rozsiewu, zajęcie żył wątrobowych. Następnie wycięliśmy wątrobę wraz z odcinkiem żyły głównej dolnej.

Ponieważ usunięcie tego odcinka uniemożliwiałoby powrót krwi do serca, w fazie bezwątrobowej wszczepiliśmy tymczasowe protezy naczyniowe z tworzywa sztucznego. Odtworzyliśmy przepływ z dolnej połowy ciała i z układu wrotnego do serca. Żyła wrotna (vena portae) to jedno z najważniejszych naczyń krwionośnych w jamie brzusznej – transportuje krew z jelit, żołądka, trzustki i śledziony do wątroby, z której później kierowana jest do serca.

Wycięta wątroba została wypłukana płynem prezerwacyjnym i schłodzona. Przez 4 godziny i 57 minut pozostawała poza organizmem.

Jak organizm funkcjonuje bez wątroby?

Prof. Michał Grąt: W transplantologii znamy sytuacje, w których pacjent przebywa w fazie bezwątrobowej nawet 2–3 dni. W tej operacji kluczowe było utrzymanie stabilności hemodynamicznej: odpowiedniego ciśnienia, bilansu płynów, temperatury, kontroli krzepnięcia.

Najtrudniejszy moment dla anestezjologa to nie sama faza bezwątrobowa, lecz moment ponownego podłączenia narządu i zamknięcia protez naczyń krwionośnych – wtedy układ krążenia przechodzi gwałtowne zmiany.

Jak wygląda resekcja ex situ?

Prof. Michał Grąt: W warunkach hipotermii i bez krwi możemy otworzyć każde naczynie w narządzie bez ryzyka masywnego krwotoku. Wykorzystujemy standardowe narzędzia do przecinania miąższu, wykonujemy śródoperacyjne USG, oznaczamy przebieg naczyń.

Każde przecięte naczynie musi być zidentyfikowane: czy je zamykamy, czy rekonstruujemy. Ich kaliber jest bardzo różny — od 2–3 cm średnicy w przypadku żyły głównej dolnej po naczynia o średnicy poniżej milimetra.

Pracujemy w lupach operacyjnych z czterokrotnym powiększeniem. Najcieńsze nici to 8.0 — niemal na granicy widoczności, są cieńsze, niż ludzki włos. Igła i nić są zespolone, aby nie powiększać otworu w naczyniu.

Co daje autotransplantacja poza możliwością wygodniejszej dla chirurgów, niźli odbywałoby się to w jamie brzusznej, resekcji guza?

Prof. Michał Grąt: Po pierwsze — brak immunosupresji. W klasycznym przeszczepieniu konieczne jest przewlekłe leczenie hamujące odporność, które zwiększa ryzyko infekcji i powstawania kolejnych nowotworów. Tu tego nie ma.

Po drugie — brak oczekiwania na narząd. Pacjent nie jest uzależniony od dostępności dawcy. Biorca jest jednocześnie swoim dawcą.

Po trzecie — brak ryzyka odrzutu przeszczepu.

Jakie jest ryzyko pozostawienia komórek nowotworowych? Przecież, zakładając nawet największą precyzję operatorów, może się zdarzyć, że ostaną się w wątrobie jakieś komórki nowotworowe?

Prof. Michał Grąt: Takie jak w każdej operacji onkologicznej. Jednak kontrola jest większa niż w operacji w jamie brzusznej — możemy obracać narząd, dokładnie go kontrolować palpacyjnie, czyli mówiąc kolokwialnie, obmacać, wykonywać USG z każdej strony. To zwiększa szansę na radykalność.

W jakim stanie jest dzisiaj pacjentka?

Prof. Michał Grąt: W bardzo dobrym. Chodzi po oddziale uśmiechnięta, je, pyta kiedy wróci do domu. To dla nas największa nagroda.

Ilu pacjentów rocznie mogłoby skorzystać z tej metody?

Prof. Michał Grąt: To nie jest metoda dla każdego. Ale jeśli program będzie rozwijany, myślę, że może dać szansę kilkudziesięciu pacjentom rocznie — tym, którzy dotąd nie mieli realnej alternatywy.

Rozmawiała Mira Suchodolska/ PAP

Zdrowie – nikt się nie dowie, jako smakujesz, aż się zepsujesz

.W 2020 roku na całym świecie zdiagnozowano ponad 19 milionów nowych przypadków nowotworów (w tym w Polsce ok. 170 000), a 10 milionów ludzi z tego powodu zmarło. Oczekuje się, według Global Cancer Observatory, że do 2040 roku obciążenie to wzrośnie do około 30 milionów nowych przypadków raka rocznie i 16 milionów zgonów, a nowotwory staną się główną przyczyną śmierci. Tymczasem wiele zachorowań na nowotwory można przypisać potencjalnie modyfikowalnym czynnikom ryzyka. Znajomość tego faktu jest absolutnie kluczowa dla rozwoju skutecznych strategii zapobiegania chorobom nowotworowym.

Niedawno w renomowanym międzynarodowym czasopiśmie medycznym „Lancet” konsorcjum Global Burden of Disease Study 2 opublikowało badania związków między wskaźnikami czynników ryzyka (metabolicznego, zawodowego, środowiskowego i behawioralnego) a nowotworami na całym świecie.

Korzystając z szacunków dotyczących zachorowalności na raka, śmiertelności i danych dotyczących czynników ryzyka z 204 krajów oraz obejmujących czynniki ryzyka, od palenia tytoniu do narażenia na działanie czynników rakotwórczych w miejscu pracy, autorzy stwierdzili, że 4,45 miliona zgonów wynika z wystąpienia wymienionych czynników ryzyka. Stanowi to ogółem aż 44,4 proc. zgonów z powodu nowotworów. Jednocześnie skutkowało to utratą 105 milionów lat życia skorelowanych z niepełnosprawnością. Dane te są alarmujące.

Palenie tytoniu odpowiadało za 36,3 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 12,3 proc. u kobiet, spożywanie alkoholu – za 6,9 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 2,3 proc. u kobiet. Z kolei otyłość (stwierdzana w oparciu o wysoki wskaźnik Body Mass Index – BMI) odpowiadała za 4,2 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 5,2 proc. u kobiet. Odkryto również bardzo niepokojący, ponad 20-procentowy wzrost zgonów z powodu nowotworów w latach 2010–2019, który można przypisać powyższym możliwym do uniknięcia przyczynom. Zauważono także, że czynniki ryzyka metabolicznego odgrywały rosnącą rolę. Rośnie też liczba nowotworów związana z czynnikami dietetycznymi i hormonalnymi, w tym zwłaszcza nowotworów piersi i prostaty.

Co istotne, wszystkie wymienione wyżej czynniki można kontrolować czy też ograniczać za pomocą stosunkowo prostych interwencji. Ich szkodliwy wpływ jest zresztą znany już od dziesięcioleci. Dlatego tak ważna jest profilaktyka zdrowotna. Można w jej obrębie wyróżnić kilka typów:

– profilaktykę wczesną, polegającą na kształtowaniu prawidłowych wzorców zdrowotnych w oparciu o odpowiednią edukację, w tym również szczepienia ochronne,

– profilaktykę zdrowotną pierwotną, polegającą na kontrolowaniu czynników ryzyka oraz identyfikacji osób, które znajdują się w grupie ryzyka,

– profilaktykę wtórną, skierowaną do osób znajdujących się w grupie ryzyka i nakierowaną na wczesne wykrycie choroby, a tym samym jak najszybsze wdrożenie leczenia,

– profilaktykę III fazy, skierowaną do osób chorych, mającą na celu zminimalizowanie skutków choroby i zapobieganie powikłaniom.

Tekst dostępny na łamach Wszystko co Najważniejsze: https://wszystkoconajwazniejsze.pl/prof-piotr-czauderna-zdrowie/

PAP/ Mira Suchodolska/ LW