Polskiej służbie zdrowia brak kogoś na miarę prof. Zbigniewa Religi [Marcin JANIK]

System ratownictwa medycznego w Polsce nie jest przygotowany na katastrofy, wojnę ani masowy napływ rannych – powiedział mgr inż. Marcin Janik, ratownik medyczny i były strażak. Problemem jest brak spójnej organizacji, dowodzenia oraz obowiązkowych ćwiczeń – podkreślił.

.St. kpt. w st. spocz. mgr inż. Marcin Janik to wiceprezes Krajowej Rady Ratowników Medycznych. Ratownik medyczny w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym DSK WUM. Były oficer Państwowej Straży Pożarnej, wykładowca akademicki w Zakładzie Ratownictwa Medycznego WUM, instruktor symulacji medycznej w Wojskowym Instytucie Medycznym. Ekspert Unijnego Mechanizmu Ochrony Ludności z doświadczeniem w misjach międzynarodowych. Koordynator Medycznych Zespołów Ratunkowych WHO. WHO Classification Leader w Humanosh Emergency Medical Tea

Mira Suchodolska: Coraz częściej dyskutuje się w debacie publicznej o zagrożeniach, jakie niosą ze sobą zdarzenia masowe – katastrofy komunikacyjne, klęski żywiołowe czy działania wojenne. Jak z perspektywy ratownika wygląda różnica między codzienną pracą a działaniami w sytuacji kryzysowej?

Marcin Janik: To są w istocie dwa zupełnie różne światy. W codziennej medycynie ratunkowej działamy w warunkach względnego porządku: mamy ustalone procedury, jasno zdefiniowane priorytety, działamy na rzecz jednego pacjenta lub kilku pacjentów naraz, ale w granicach wydolności systemu. W zdarzeniu masowym ten porządek się załamuje. Zasoby – ludzkie, sprzętowe i czasowe – przestają być wystarczające. I wtedy cała filozofia działania musi się odwrócić.

Odwrócić, czyli?

Marcin Janik: W normalnych warunkach uczymy ratowników, że najciężej chory pacjent ma pierwszeństwo. W katastrofie albo w warunkach wojny takich najciężej chorych pacjentów możemy mieć kilku, kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu. Wchodzimy w medycynę katastrof, gdzie celem jest uratowanie jak najwięcej osób, a niekoniecznie tej jednej, która jest w najcięższym stanie. To bardzo trudne etycznie i psychicznie, ale niezbędne.

Kluczowym pojęciem w takich sytuacjach jest triaż (fr. triage) – segregacja medyczna. Jak wygląda w praktyce?

Marcin Janik: Triaż to nic innego jak wyznaczanie priorytetów leczniczo-transportowych. Decydujemy jednocześnie, komu najpierw udzielimy pomocy i kogo w pierwszej kolejności transportujemy do szpitala. Klasyczne systemy segregacji, jak START czy JUMP-START, są nastawione na szybkie wykrycie objawów wstrząsu i identyfikację pacjentów, którzy bez natychmiastowej interwencji umrą.

Problem zaczyna się później – kiedy tych pacjentów „czerwonych” jest kilku, a zasoby pozwalają pomóc tylko jednemu w danym momencie. Wtedy doświadczenie kliniczne i umiejętność podejmowania decyzji stają się kluczowe.

Na przykład?

Marcin Janik: Wyobraźmy sobie dwóch pacjentów z ranami postrzałowymi. Jeden ma masywny krwotok zewnętrzny z kończyny, który po pewnym czasie udało się opanować opaską uciskową. Drugi ma krwotok wewnętrzny do jamy brzusznej – na miejscu zdarzenia nie jesteśmy w stanie go zatrzymać. Obu poszkodowanym zostanie przydzielony kolor czerwony. Ale to ta druga osoba powinna trafić na stół operacyjny jako pierwsza. To są decyzje, które trudno jest sprowadzić do algorytmu.

Czy ratownicy w Polsce są przygotowani do podejmowania takich decyzji?

Marcin Janik: Indywidualnie – bywa różnie. Systemowo – nie. Mamy świetnych ratowników z ogromnym doświadczeniem i intuicją kliniczną. Ale nie mamy systemu, który gwarantowałby, że w zdarzeniu masowym na kluczowych stanowiskach znajdą się osoby najlepiej do tego przygotowane. A bez przygotowania i ćwiczeń nawet najlepszy specjalista zostaje sam ze swoim doświadczeniem.

Co pan ma na myśli, mówiąc o systemowym przygotowaniu?

Marcin Janik: Państwowe Ratownictwo Medyczne w Polsce jest w dużej mierze oparte na jednoosobowych działalnościach gospodarczych. Mamy kilkuset dysponentów, 23 dyspozytornie medyczne i wojewodów odpowiedzialnych za organizację systemu na swoim terenie. Ale nie mamy jednej, pionowej struktury dowodzenia i zarządzania. Nie ma hierarchii, ścieżek awansu, gradacji kompetencji ani obowiązkowych szkoleń i ćwiczeń, które przygotowywałyby ratowników do zarządzania zdarzeniami masowymi.

A przecież w zdarzeniu masowym ktoś musi dowodzić.

Marcin Janik: Oczywiście. Formalnie dowodzi strażak – kierujący działaniem ratowniczym. Po stronie medycznej pojawia się kierujący akcją medyczną, wyznaczony przez dyspozytora medycznego. Problem w tym, że ustawa nie mówi, kogo dyspozytor ma wyznaczyć. Nie ma kryteriów doświadczenia, szkoleń czy kompetencji koordynacyjnych. To może być osoba świetna – albo zupełnie nieprzygotowana do zarządzania taką skalą zdarzenia.

Jak to wygląda na tle innych służb?

Marcin Janik: Straż pożarna czy policja mają pionową strukturę dowodzenia, obowiązkowe ćwiczenia, zapas zasobów w skali kraju. Strażacy regularnie ćwiczą w trakcie służby. W ratownictwie medycznym tego nie ma. Co więcej – ratownicy w zasadzie nie ćwiczą zdarzeń masowych, bo system prawnie i finansowo im to uniemożliwia.

W Warszawie jest to szczególnie widoczne: stołeczne pogotowie od lat praktycznie nie uczestniczy w dużych ćwiczeniach. W kraju, jeśli dysponent wystawia karetkę na jakieś ćwiczenia, jest to przeważnie jego dobra wola. System tego nie wymaga.

Jak ważne jest bezpieczeństwo ratowników podczas takich kryzysowych wydarzeń, zwłaszcza w kontekście wojny?

Marcin Janik: To absolutny priorytet. Martwy ratownik nikomu nie pomoże. Medycy są zasobem niezwykle kosztownym. Przykłady z Ukrainy pokazują, że brak systemowych procedur bezpieczeństwa prowadzi do śmierci ratowników, którzy wjeżdżali na miejsca nalotów, zanim ostrzał się zakończył. Sprzęt ochronny nie wystarczy, jeśli system źle zarządza ryzykiem.

Przejdźmy do szpitali. W Dziecięcym Szpitalu Klinicznym UCK WUM organizujecie ćwiczenia zdarzeń masowych. Co mają na celu?

Marcin Janik: Szpital to ostatni etap tego łańcucha. Na miejscu zdarzenia pacjentów można jeszcze ewakuować, przekazać komuś innemu. W szpitalu już nie. Tu trzeba podjąć ostateczne decyzje. Ćwiczenia pokazują, że ratownictwo wewnątrzszpitalne jest zupełnie innym wyzwaniem niż przedszpitalne – i znacznie rzadziej trenowanym.

Czy polskie szpitale są przygotowane na masowy napływ rannych?

Marcin Janik: Nie. I nie tylko dlatego, że nie chcą (chociaż, niestety, nie wszyscy chcą), tylko dlatego, że nikt tego realnie od nich nie wymaga. Procedury są, ale najczęściej martwe – bo niećwiczone w sposób realny. Bez obowiązku realnych ćwiczeń i bez wsparcia systemowego szpitale tkwią w złudnym wrażeniu gotowości.

Jakie zmiany byłyby konieczne, by system był gotowy na kryzys?

Marcin Janik: Potrzebujemy prawdziwego systemu ratownictwa medycznego z jedną centralną strukturą, pionową organizacją, obowiązkowymi szkoleniami oraz odpowiedzialnością przełożonych za ludzi i sprzęt. To wymaga odważnej decyzji politycznej i osoby, która weźmie tę reformę na siebie – kogoś na miarę prof. Zbigniewa Religi. Nie twierdzę, że ratownictwo powinno być służbą mundurową, choć jako były strażak nie miałbym nic przeciwko temu. Jednak powinno być choćby służbą cywilną, ze swoim etosem, hierarchią i systemem dowodzenia.

Rozmawiała Mira Suchodolska/PAP

Sztuczna Inteligencja w ochronie zdrowia – korzyści i ryzyka

.Mamy już opracowane ostatnio oprogramowanie pozwalające z dokładnością do 70–80 proc. wskazać wśród osób zarażonych koronawirusem te, u których rozwinie się ciężka postać COVID-19. Możliwości SI daleko wykraczają jednak poza taką diagnostykę – pisze prof. Michał KLEIBER

Pokuśmy się o definicję – sztuczna inteligencja (w skrócie SI) w ochronie zdrowia to wykorzystywanie zaawansowanego oprogramowania, naśladującego poznawcze zdolności człowieka w celu analizy złożonych danych medycznych, i sugerowanie na tej podstawie diagnozy i ewentualnych działań leczniczych. Innymi słowy, SI jest zdolnością algorytmów komputerowych do formułowania informacji – w złożonych problemach medycznych – przydatnych dla lekarzy. Zastosowania SI różnią się istotnie od tradycyjnych metod medycyny możliwością pozyskiwania wielkiej ilości danych, ich przetwarzania i określania na tej podstawie sugerowanych działań. Fundamentalną cechą stosowanych algorytmów jest ich zdolność do uczenia się na drodze rozpoznawania istotnych cech charakteryzujących przetwarzanie dane i tworzenia na tej podstawie opinii na temat analizowanego problemu.

Ważnym celem stosowania SI w ochronie zdrowia jest dostarczanie analiz wykorzystujących olbrzymie bazy danych i opisujących relacje między diagnozą i zastosowaną terapią a najbardziej prawdopodobnym efektem leczenia. Dysponujemy dzisiaj terabajtami danych pochodzących z badań klinicznych, szeroko rozumianej praktyki medycznej, firm ubezpieczeniowych oraz aptek, dotyczących wszelkich dręczących ludzi dolegliwości i poważnych schorzeń. Naukowcy i praktykujący lekarze korzystają oczywiście od zawsze z takich informacji, ale możliwości ich pełnej analizy przez najlepiej nawet przygotowanych badaczy są ze względu na ilość danych, ich złożoność i brak wypracowanej struktury z natury rzeczy bardzo ograniczone. W sukurs przychodzi właśnie sztuczna inteligencja.

Metody SI weszły już do standardów badawczych w wielu różnych obszarach medycyny. Przykładami ilustrującymi aktualne osiągnięcia w tym zakresie mogą być opracowane ostatnio oprogramowanie pozwalające z dokładnością do 70–80 proc. wskazać wśród osób zarażonych koronawirusem te, u których rozwinie się ciężka postać COVID-19, lub system typujący z dokładnością do 95 proc. osoby, które zachorują w ciągu swego życia na cukrzycę. Możliwości SI są jednak bardzo szerokie i daleko wykraczają poza taką diagnostykę.

Wymieńmy parę z medycznych zastosowań SI, które z dużym prawdopodobieństwem będą mieć ważne znaczenie w nadchodzących latach, dodając do każdego z nich, wyłącznie przykładowo, choć jedną z już dostępnych możliwości oferowanych przez daną technologię.

Wnikliwa analiza obrazowania medycznego – zdjęć rentgenowskich, rezultatów rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej

Stwierdzono na przykład, że opracowany w Australii i bazujący na SI program XRAIT diagnozuje na podstawie zdjęć rentgenowskich osteoporozę znacznie trafniej niż najbardziej doświadczeni lekarze – dalsze zastosowania inteligentnej analizy obrazów medycznych będą z pewnością niebawem się pojawiać.

Personalizacja leczenia

Diagnoza jest oczywiście wstępem do leczenia i tu też, szczególnie w aspekcie coraz szerzej docenianej idei indywidualnego traktowania pacjentów, SI zaczyna odgrywać coraz większą rolę. Amerykańscy badacze opracowali na przykład program analizujący rozległe dane kliniczne i pozwalający szybko i skutecznie zaplanować u konkretnego pacjenta radioterapię nowotworu, co ma olbrzymie znaczenie dla skuteczności leczenia.

Tekst dostępny na łamach Wszystko co Najważniejsze: https://wszystkoconajwazniejsze.pl/prof-michal-kleiber-sztuczna-inteligencja-w-ochronie-zdrowia-korzysci-i-ryzyka/

PAP/MB