Medycyna personalizowana w onkologii [Prof. Piotr RUTKOWSKI]

20-kilogramowy nowotwór, półmetrowy guz w jamie brzusznej i operacja wymagająca zespołu kilku specjalistów. Choć brzmi to spektakularnie, dla zespołu Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie to element codziennej pracy. O leczeniu ogromnych guzów i mitach wokół nowotworów opowiedział prof. Piotr Rutkowski.

Wciąż spotykamy się z mitem, że „jeśli się nakłuje guz, to nowotwór się rozsieje” [Piotr Rutkowski]

.Zespół Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie usunął kilka tygodni temu 20-kilogramowy guz u 52-letniego mężczyzny. Operacja przebiegła bez powikłań, a pacjent wraca do sprawności. Choć brzmi to spektakularnie, dla specjalistów nie jest to wydarzenie wyjątkowe. Od początku roku wykonano tam już kilkadziesiąt operacji dużych guzów nowotworowych. O tym, dlaczego takie zabiegi powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach i jak dochodzi do tego, że nowotwór osiąga ogromne rozmiary, opowiedział PAP prof. Piotr Rutkowski – chirurg onkologiczny i kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii.

Mira Suchodolska: Kilka tygodni temu usunęli państwo 20-kilogramowy guz u pacjenta. Czy to medyczna sensacja?

Prof. Piotr Rutkowski: Nie, to nie jest sensacja. To nasza codzienna praca. W wyspecjalizowanych ośrodkach referencyjnych takie operacje wykonuje się regularnie. Od początku roku wykonaliśmy kilkadziesiąt operacji bardzo dużych guzów, choć oczywiście nie wszystkie były aż tak spektakularnych rozmiarów.

Natomiast to dobra okazja, żeby przypomnieć jedną ważną rzecz: leczenie dużych guzów, szczególnie w przebiegu rzadkich nowotworów takich jak mięsaki, powinno być centralizowane. Tak jest na świecie. Pacjenci powinni trafiać do ośrodków referencyjnych, które mają doświadczenie w leczeniu takich chorób.

Zacznijmy jednak od samego pacjenta. Jak można funkcjonować z 20-kilogramowym guzem w brzuchu?

Prof. Piotr Rutkowski: Jest trudno, ale ten pacjent funkcjonował. Poruszał się częściowo samodzielnie, czasami z pomocą rodziny, czasami korzystał z wózka. Miał bardzo duże obrzęki kończyn dolnych, ponieważ guz uciskał naczynia żylne i chłonne.

Co ciekawe, w jego przypadku różnica masy ciała przed operacją i kilka dni po operacji wyniosła prawie 50 kilogramów. Sam guz ważył około 20 kilogramów, natomiast reszta to były właśnie obrzęki związane z zaburzeniami odpływu krwi i chłonki. To pokazuje, jak ogromne zmiany może wywołać taki nowotwór w organizmie.

Czy to był odosobniony przypadek?

Prof. Piotr Rutkowski: Nie. W ostatnim czasie operowaliśmy kilku pacjentów z ekstremalnie dużymi guzami. Jeden z nich poruszał się na wózku, bo obrzęki kończyn dolnych były tak duże, że praktycznie nie mógł chodzić. Inny pacjent mógł spać wyłącznie na boku, bo guz tak uciskał narządy jamy brzusznej, że nie był w stanie leżeć na plecach.

Był też pacjent, u którego nowotwór wychodząc z jamy brzusznej przechodził przez kanał pachwinowy. W efekcie worek mosznowy sięgał mu niemal do kolana. To są naprawdę bardzo trudne klinicznie przypadki.

Jak to możliwe, że guz osiąga tak ogromne rozmiary?

Prof. Piotr Rutkowski: Czasem dlatego, że choroba rozwija się bardzo powoli. Część pacjentów przez długi czas myśli po prostu, że przytyła. Zwłaszcza jeśli guz rośnie w jamie brzusznej.

Zdarza się też, że pacjenci są obserwowani przez jakiś czas bez postawienia jednoznacznej diagnozy. Miałem pacjenta, któremu zalecono, żeby mierzył centymetrem obwód brzucha i sprawdzał, czy chudnie czy tyje.

To oczywiście nie jest właściwe postępowanie. Jeśli pojawia się zmiana w organizmie, trzeba ją zdiagnozować – wykonać badania obrazowe, a w razie potrzeby biopsję.

Biopsja wciąż budzi u wielu pacjentów strach.

Prof. Piotr Rutkowski: Wciąż spotykamy się z mitem, że „jeśli się nakłuje guz, to nowotwór się rozsieje”. To nieprawda. Gdyby tak było, nie bylibyśmy w stanie wyleczyć żadnego nowotworu. Biopsja jest standardowym elementem diagnostyki onkologicznej.

Jak trudna była operacja tego 20-kilogramowego guza?

Prof. Piotr Rutkowski: Sam zabieg trwał nieco ponad cztery godziny, ale to wynika z doświadczenia zespołu. W operacji brało udział czterech chirurgów, dwóch anestezjologów oraz cały zespół pielęgniarski. Największy wymiar guza wynosił około 53 centymetrów.

Trzeba też pamiętać, że trudna jest nie tylko sama operacja, ale nawet znieczulenie. Przy tak dużych guzach mogą występować poważne zaburzenia krążenia związane z uciskiem na duże naczynia, na przykład żyłę główną dolną.

Jakie nowotwory najczęściej osiągają tak duże rozmiary?

Prof. Piotr Rutkowski: Najczęściej są to tłuszczakomięsaki w przestrzeni zaotrzewnowej, czyli jeden z typów mięsaków. Ale mogą to być także inne nowotwory, np. solitary fibrous tumor czy mięsak gładkokomórkowy.

Czy takie nowotwory są bardzo agresywne?

Prof. Piotr Rutkowski: To zależy od ich typu biologicznego. Część tłuszczakomięsaków ma postać dobrze zróżnicowaną i przebiega stosunkowo wolniej. W takich przypadkach, nawet przy bardzo dużych guzach, szansa na wyleczenie może sięgać 70–80 procent. Natomiast są też bardziej agresywne odmiany, gdzie wyniki leczenia są znacznie gorsze.

Wiem, że takie operacje powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Dlaczego to takie ważne?

Prof. Piotr Rutkowski: Bo operacje mięsaków często wymagają tzw. chirurgii wielonarządowej. Żeby usunąć nowotwór radykalnie, trzeba czasem wyciąć również sąsiednie narządy – na przykład nerkę, fragment jelita, śledzionę czy część mięśni. Jeśli guz zostanie usunięty przypadkowo, bez właściwej diagnostyki i bez odpowiedniego zakresu operacji, szansa na wyleczenie dramatycznie spada.

Czyli zdarzają się operacje wykonywane bez pełnej diagnostyki?

Prof. Piotr Rutkowski: Niestety tak. W języku angielskim istnieje nawet określenie „whoops operation”. To sytuacja, w której guz jest operowany bez wcześniejszej biopsji, bez rozpoznania i bez zaplanowania właściwego zakresu operacji. Taki zabieg często pogarsza rokowanie.

Co dzieje się z tak ogromnym guzem po operacji?

Prof. Piotr Rutkowski: Cały materiał trafia do badania histopatologicznego. Patomorfolodzy oceniają strukturę nowotworu i marginesy wycięcia.

Część materiału jest następnie przechowywana przez co najmniej 25 lat w postaci bloczków parafinowych. Służy to zarówno diagnostyce, jak i badaniom naukowym.

Jakie badania prowadzi się na takim materiale?

Prof. Piotr Rutkowski: Na przykład badania translacyjne, które łączą analizę molekularną guza z przebiegiem choroby. Prowadzimy też badania kliniczne – między innymi dotyczące tego, czy w niektórych mięsakach warto stosować chemioterapię przed operacją.

W onkologii coraz częściej mówi się o medycynie personalizowanej.

Prof. Piotr Rutkowski: I to nie jest przyszłość – to już teraźniejszość. W wielu nowotworach wykonujemy badania molekularne, które pozwalają dobrać terapię do konkretnego profilu guza. Dotyczy to na przykład raka płuca, raka piersi czy części mięsaków.

Prowadziliśmy też badania nad personalizowaną szczepionką mRNA w czerniaku. Na podstawie profilu molekularnego guza przygotowywana była szczepionka stymulująca układ odpornościowy do walki z konkretnymi komórkami nowotworowymi.

W internecie pojawia się jednak wiele informacji o rzekomych „cudownych terapiach”, na przykład lekach przeciwpasożytniczych.

Prof. Piotr Rutkowski: To fake newsy. Żaden z tych leków nie ma udowodnionego działania przeciwnowotworowego. Oczywiście zdarza się, że niektóre leki mają nieoczekiwane działanie w innych chorobach – ale to wymaga badań klinicznych, a nie eksperymentów z internetu.

Na koniec – kiedy pacjent powinien zgłosić się do lekarza?

Prof. Piotr Rutkowski: Na przykład wtedy, gdy obwód brzucha powiększa się bez wyraźnej przyczyny. Wtedy warto wykonać chociażby badanie USG.

Najważniejsze jest jednak korzystanie z badań profilaktycznych. Kolonoskopia, mammografia czy cytologia pozwalają wykryć nowotwory na bardzo wczesnym etapie – często zanim pojawią się objawy.

Rozmawiała: Mira Suchodolska/PAP

Zdrowie – nikt się nie dowie, jako smakujesz, aż się zepsujesz

.Rosnące globalne obciążenie chorobami nowotworowymi znacząco przekracza obecne możliwości skutecznej kontroli zachorowań – pisze prof. Piotr CZAUDERNA

W2020 roku na całym świecie zdiagnozowano ponad 19 milionów nowych przypadków nowotworów (w tym w Polsce ok. 170 000), a 10 milionów ludzi z tego powodu zmarło. Oczekuje się, według Global Cancer Observatory, że do 2040 roku obciążenie to wzrośnie do około 30 milionów nowych przypadków raka rocznie i 16 milionów zgonów, a nowotwory staną się główną przyczyną śmierci. Tymczasem wiele zachorowań na nowotwory można przypisać potencjalnie modyfikowalnym czynnikom ryzyka. Znajomość tego faktu jest absolutnie kluczowa dla rozwoju skutecznych strategii zapobiegania chorobom nowotworowym.

Niedawno w renomowanym międzynarodowym czasopiśmie medycznym „Lancet” konsorcjum Global Burden of Disease Study 2 opublikowało badania związków między wskaźnikami czynników ryzyka (metabolicznego, zawodowego, środowiskowego i behawioralnego) a nowotworami na całym świecie.

Korzystając z szacunków dotyczących zachorowalności na raka, śmiertelności i danych dotyczących czynników ryzyka z 204 krajów oraz obejmujących czynniki ryzyka, od palenia tytoniu do narażenia na działanie czynników rakotwórczych w miejscu pracy, autorzy stwierdzili, że 4,45 miliona zgonów wynika z wystąpienia wymienionych czynników ryzyka. Stanowi to ogółem aż 44,4 proc. zgonów z powodu nowotworów. Jednocześnie skutkowało to utratą 105 milionów lat życia skorelowanych z niepełnosprawnością. Dane te są alarmujące.

Palenie tytoniu odpowiadało za 36,3 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 12,3 proc. u kobiet, spożywanie alkoholu – za 6,9 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 2,3 proc. u kobiet. Z kolei otyłość (stwierdzana w oparciu o wysoki wskaźnik Body Mass Index – BMI) odpowiadała za 4,2 proc. zgonów z powodu raka u mężczyzn i 5,2 proc. u kobiet. Odkryto również bardzo niepokojący, ponad 20-procentowy wzrost zgonów z powodu nowotworów w latach 2010–2019, który można przypisać powyższym możliwym do uniknięcia przyczynom. Zauważono także, że czynniki ryzyka metabolicznego odgrywały rosnącą rolę. Rośnie też liczba nowotworów związana z czynnikami dietetycznymi i hormonalnymi, w tym zwłaszcza nowotworów piersi i prostaty.

Co istotne, wszystkie wymienione wyżej czynniki można kontrolować czy też ograniczać za pomocą stosunkowo prostych interwencji. Ich szkodliwy wpływ jest zresztą znany już od dziesięcioleci. Dlatego tak ważna jest profilaktyka zdrowotna. Można w jej obrębie wyróżnić kilka typów:

– profilaktykę wczesną, polegającą na kształtowaniu prawidłowych wzorców zdrowotnych w oparciu o odpowiednią edukację, w tym również szczepienia ochronne,

– profilaktykę zdrowotną pierwotną, polegającą na kontrolowaniu czynników ryzyka oraz identyfikacji osób, które znajdują się w grupie ryzyka,

– profilaktykę wtórną, skierowaną do osób znajdujących się w grupie ryzyka i nakierowaną na wczesne wykrycie choroby, a tym samym jak najszybsze wdrożenie leczenia,

– profilaktykę III fazy, skierowaną do osób chorych, mającą na celu zminimalizowanie skutków choroby i zapobieganie powikłaniom.

Raport opublikowany w 2018 roku przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) pokazuje, że wiele osób nie wie, czym są zdrowotne czynniki ryzyka i nie potrafi ich wymienić (40 proc. badanych). Nie widzą one również związku przyczynowo-skutkowego między swoim stylem życia a występowaniem chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworów.

To, o czym nie pamiętamy lub nie chcemy pamiętać, to fakt, że w zdecydowanej większości przypadków to nie geny decydują o wystąpieniu nowotworu, ale nasze własne zachowania. Co najwyżej geny mogą skutkować pewną predyspozycją do rozwoju określonych nowotworów, którą możemy modyfikować poprzez odpowiednie zachowania prozdrowotne.

Działania na rzecz zapobiegania nowotworom winny wykraczać poza sektor zdrowotny i obejmować szeroki zakres polityk społecznych, w tym także ujmować kwestię szczepień stanowiących element profilaktyki przeciwnowotworowej, takich jak szczepienia przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego HPV i wirusowego zapalenia wątroby HBV. Szacuje się, iż zapobieganie nowotworom jest niezwykle opłacalne, każde 100 milionów dolarów zainwestowane w prewencję może przynieść oszczędności rzędu 100 miliardów dolarów.

Tekst dostępny na łamach Wszystko co Najważniejsze: https://wszystkoconajwazniejsze.pl/prof-piotr-czauderna-zdrowie/

PAP/MB