Czy Polacy zasługują na dobrą ochronę zdrowia?
Prof. Piotr CZAUDERNA
Nigdy nie ma dobrego czasu na trudne decyzje, ale czas kryzysu, a z takim mamy dziś do czynienia, paradoksalnie im sprzyja. Inaczej skazani będziemy na niejednokrotnie przypadkowe i często dramatyczne w skutkach cięcia i oszczędności – pisze prof. Piotr CZAUDERNA
.Czy Polacy zasługują na dobrą ochronę zdrowia? Tak postawione pytanie to z pewnością swego rodzaju truizm, zwłaszcza w świetle ostatniego politycznego zamieszania i potężnego kryzysu w tej sferze. Wróciły dawno niewidziane obrazy: szpitale odwołujące zaplanowane już zabiegi czy przesuwające przyjęcia pacjentów z programów lekowych na kolejny rok. Część polityków obwinia za tę sytuację zbyt wysokie płace lekarzy, epatując opinię publiczną niektórymi, istotnie dość szokującymi, stawkami miesięcznych wypłat w ramach tzw. kontraktów, czyli umów cywilnoprawnych. Zadłużenie polskich szpitali jest największe od 20 lat i sięgnęło już 27 miliardów złotych, z czego 9 miliardów zaległości dotyczy szpitali powiatowych. Narodowy Fundusz Zdrowia zalega szpitalom z wypłatami na kwotę ok. 3,5 miliarda złotych, czyli mniej więcej tyle, ile wynoszą obecnie wymagalne zobowiązania szpitali.
Z pewnością polska ochrona zdrowia przeżywa kryzys. System ulega powolnej dekompozycji, choć jak to określił prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Łukasz Jankowski, upadek ten następuje powoli, dlatego nie jest w pełni zauważalny. Z diagnozą tą zgodzili się wszyscy uczestnicy niedawnego Prezydenckiego Szczytu Medycznego „Na Ratunek Ochronie Zdrowia”. Nowelizacja ustawy o Funduszu Medycznym uchwalona przez Sejm i Senat, a podpisana przez Prezydenta RP, gasi na chwilę pożar i ratuje pacjentów oraz szpitale. Istnieje jednak poważne ryzyko, że problem powtórzy się za rok. Tak krytykowany w przeszłości Fundusz Medyczny pozwolił dziś na uratowanie polskiej ochrony zdrowia przed zapaścią.
.Jednak moim zdaniem polski system opieki zdrowotnej doszedł do ściany. Wyczerpują się jego możliwości w ramach dotychczasowego modelu finansowania i formuły działania.
Politycy i decydenci jakby nie zauważyli, że medycyna w ciągu ostatnich 20–30 lat, kiedy to projektowano założenia polskiego systemu, zmieniła się w sposób wprost niewyobrażalny. Niepomiernie wzrosły koszty opieki, co wynika nie tylko z wyższych płac całego personelu medycznego, ale przede wszystkim z obowiązującej filozofii leczenia oraz wprowadzania oraz rozpowszechniania się nowych technologii, tak lekowych, jak i nielekowych.
Pamiętam, jak cieszyliśmy się w mojej klinice, kiedy w latach 90. dostaliśmy pierwszy aparat USG. O kardiomonitorach na oddziale i bloku operacyjnym albo o tomokomputerze w szpitalu mogliśmy tylko pomarzyć. Dziś już mało kto opiera się na porządnie zebranym wywiadzie czy dokładnym fizykalnym zbadaniu chorego. Czasem zresztą dzieje się to ze szkodą dla pacjenta. Wszyscy jednak oczekują na wyniki badań laboratoryjnych oraz obrazowych, i to niejednokrotnie bardzo drogich. Oczywiście, znacznie poprawiło to dokładność rozpoznań, ale przecież to wszystko kosztuje.
Mamy:
* nowe molekularne testy diagnostyczne w cenie kilku tysięcy złotych, nowe terapie lekowe (biologiczne czy genowe) – to już codzienność, której domagają się dla siebie pacjenci;
* terapie enzymatyczne, immunologiczne (np. z użyciem modyfikowanych limfocytów CAR-T) czy genowe, kosztujące od kilkuset nawet do kilku milionów złotych;
* operacje robotyczne, które zaistniały w Polsce szerzej dopiero od kilku lat, bo przedtem mieliśmy tylko jednego robota Da Vinci, i to używanego jedynie okazjonalnie (we Wrocławiu);
* wielkie brzuszne operacje chirurgiczne, implantacja endoprotez stawów kolanowych czy biodrowych przeprowadzane są obecnie w Polsce u chorych w wieku 80–90 lat;
* burzliwy rozwój radiologicznych technik interwencyjnych, które wymagają drogiego jednorazowego sprzętu.
To wszystko było kiedyś nie do pomyślenia!
.Jeszcze 4–5 lat temu najdroższym lekiem świata była Zolgensma, czyli lek na rdzeniowy zanik mięśni (SMA), kosztujący wówczas ok. 7 milionów złotych za kurację. Dziś ten lek, podobnie jak i dwa pozostałe w tej chorobie, polskim dzieciom fundujemy wraz z niezbędnymi badaniami przesiewowymi w pierwszych tygodniach życia, bo lek ten działa, gdy jest podany wcześnie. Dzięki temu mamy modelowy, jeden z najlepszych w Europie, system diagnozowania i leczenia SMA. Byłem przy jego tworzeniu: choć trwało to oczywiście kilka miesięcy, to kluczowe decyzje podjęto na jednym spotkaniu z udziałem ówczesnego wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego, kilku przedstawicieli środowiska neurologów dziecięcych, a także z moim skromnym udziałem jako współtwórcy Funduszu Medycznego (FM), bo to właśnie środki z FM pozwoliły na sfinansowanie leku Zolgensma dla polskich dzieci. A dziś najdroższym lekiem świata jest Elevidys, na inną chorobę rzadką – dystrofię mięśniową Duchenne’a (DMD). Kosztuje 17 mln złotych dla jednego pacjenta. Jest tak drogi, że jak dotąd nie zdecydował się go zarejestrować i refundować żaden kraj Unii Europejskiej.
Polskie społeczeństwo starzeje się w dramatycznym tempie, co także generuje dodatkowe koszty dla systemu. Jak kiedyś wyliczono w Wielkiej Brytanii, ok. 50–60 proc. kosztów leczenia generowanych jest w ostatnim roku ludzkiego życia. Dłużej żyjemy, choć niestety niekoniecznie w zdrowiu, a także nowocześniej się leczymy. Ale to wszystko przecież kosztuje!
.Nie mamy tej samej medycyny co na początku lat 90., a nawet na początku nowego wieku. Gdy rząd Hanny Suchockiej rozważał po raz pierwszy wprowadzenie składki zdrowotnej, oszacowano jej wysokość na poziomie 12–14 proc. przychodów obywateli. Ostatecznie zaproponowano 11 proc., bo tak wskazywały wtedy szacunki Ministerstwa Zdrowia.
W roku 1996 koalicja PSL-SLD z premierem Włodzimierzem Cimoszewiczem ustaliła wysokość składki na 10 proc. Zaplanowano wtedy długie vacatio legis – do 1 stycznia 1999 roku. Ponieważ jesienią 1997 roku rządy przejęła koalicja Akcji Wyborczej Solidarność z Unią wolności i prof. Jerzym Buzkiem jako premierem, to ten rząd ustalił ostatecznie wysokość składki zdrowotnej. AWS proponował początkowo podniesienie składki do 11 proc. Jednak na skutek protestów i groźby zerwania rządzącej koalicji przez ówczesnego wicepremiera i ministra finansów, Leszka Balcerowicza, składkę ustalono ostatecznie na poziomie 7,5 proc. Jego opór wynikał z faktu, że musiałby on wnieść z budżetu państwa niejako „startową” opłatę za wszystkich zatrudnionych, czemu się sprzeciwiał. Uważał też, że nie można płacić na coś, „co przewiduje tylko gwałtowny przyrost kosztów, a nie pokazuje żadnych efektów”. Nazywał nawet publicznie wprowadzoną reformę – antyreformą.
Warto tę historię przypominać, bo ten grzech założycielski mści się do dziś. Z czasem składka zdrowotna wzrosła do obecnych 9 proc. i na tym się skończyło. Pamiętajmy, że wielką zaletą składki zdrowotnej (obojętnie, czy traktujemy ją jako parapodatek, czy ubezpieczenie) jest to, że są to znaczone pieniądze i nie można ich przeznaczyć na inne niż ochrona zdrowia cele. Dziś składka zdrowotna pokrywa jedynie ok. 75–80 proc. budżetu NFZ, reszta zależy głównie od dotacji z budżetu państwa, która z kolei zależna jest w dużym stopniu od ministra finansów.
Oczywiście, generalnie nakłady na ochronę zdrowia cały czas rosły. Na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat wzrosły one trzykrotnie (dla porównania w ciągu poprzednich dziesięciu lat – podwoiły się), ale wzrost ten wynikał niemal wyłącznie z bogacenia się Polski i Polaków. W tym samym czasie nasz produkt krajowy brutto (PKB) wzrósł dwukrotnie, a jego prezentacja per capita – o 50 proc. Trzeba też zauważyć, że w części wzrost nakładów na ochronę zdrowia nastąpił dzięki ustawie o wzroście nakładów na ochronę zdrowia (zwanej potocznie „7 proc. PKB na zdrowie”), uchwalonej w czasie rządów Prawa i Sprawiedliwości dnia 17 września 2021 r. pod naciskiem protestów środowisk lekarskich. Celem ustawy było stopniowe zwiększanie wydatków publicznych na ochronę zdrowia do poziomu 7 proc. PKB w 2027 roku.
.Od początku problemem było jednak to, że próg ten jest odnoszony do PKB sprzed dwóch lat, a nie do tego obecnego. Jednak dzięki tej ustawie dziś na zdrowie wydajemy ponad 6 proc. PKB, choć wypada zauważyć, że średnia unijna to 8 proc., a średnia dla krajów OECD to ponad 9 proc. Natomiast kraje takie jak Francja i Niemcy wydają na ten cel ponad 12 proc. Bliskie nam Czechy wydają nieco ponad 9 proc., a kraje będące od lat na czele Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia (Euro Health Consumer Index – EHCI), czyli Holandia, Dania i Szwajcaria, wydają od 9,5 do ponad 11 proc.
Od lat też przekazywano do NFZ kolejne kompetencje bez zapewnienia ich finansowania; wymieńmy chociażby: ratownictwo, szczepienia, procedury wysokospecjalistyczne (w tym transplantacje), podwyżki płac dla personelu medycznego (ustawa o płacy minimalnej) czy wreszcie bezpłatne leki dla dzieci i seniorów. Wiem, że trudno przekonać społeczeństwo do wyższej składki zdrowotnej, bo to niepopularna decyzja, jak każdy wzrost podatków. Moim zdaniem nie będzie to możliwe bez swego rodzaju umowy społecznej, gwarantującej w zamian Polakom pozytywne zmiany w systemie, np. skrócenie kolejek i poprawę sytuacji na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Tylko czy uda się do tego przekonać społeczeństwo i czy ktoś będzie miał odwagę to zrobić? Na Prezydenckim Szczycie Medycznym zwracano także uwagę na problemy z solidarną dystrybucją składki zdrowotnej pomiędzy poszczególnymi grupami zawodowymi.
Ale pieniądze to nie wszystko. Może nawet przede wszystkim nie wszystko.
Polski system ochrony zdrowia w pewien sposób doszedł do ściany i woła o głębokie strukturalne zmiany przy zaangażowaniu wszystkich jego uczestników: personelu medycznego, decydentów, ale i samych pacjentów. Bez dialogu, także międzypartyjnego, bardzo trudno będzie go zmodyfikować i usprawnić, zwłaszcza że perspektywa reform przekracza ramy jednej kadencji parlamentarnej, nawet jeśli zmiany te zostaną podzielone na poszczególne fazy: krótko-, średnio- i długoterminową.
.Bernard Waśko, obecny dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH), a wcześniej wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia ds. Medycznych, stwierdził niedawno, że: „Pomimo widocznej modernizacji szpitali, poprawy warunków pracy i wynagrodzeń personelu, zahamowania migracji za granicę, wzrostu liczby lekarzy i pielęgniarek poziom zadowolenia pacjentów z dostępności i jakości świadczeń nie uległ poprawie”. Zgadzam się z nim, że polski system ochrony zdrowia postrzegany jest przez społeczeństwo nie do końca sprawiedliwie, a jego percepcja znacząco odbiega od tego, jak on realnie funkcjonuje. Trzeba pewnie się z tym pogodzić, choć należałoby Polaków uświadamiać, że prawda jest nieco inna. Wystarczy porozmawiać z naszymi rodakami, którzy mieszkają na stałe w Wielkiej Brytanii czy Norwegii, i zapytać ich, dlaczego często przyjeżdżają do ojczyzny, aby w niej szukać pomocy medycznej.
Dlatego dalsze utrzymywanie obecnego systemu ochrony zdrowia, który zaprojektowano dwadzieścia lat temu dla innego typu medycyny, jest nie tylko kosztowne, ale i przeciwskuteczne. Musimy zerwać z mitem, że system jest tym lepszy, im więcej ma szpitali i łóżek szpitalnych. Osiemnastomilionowa Holandia, najlepiej oceniana w Europie pod kątem funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, ma 74 szpitale plus 8 akademickich (120, jeśli wliczyć także monoprofilowe placówki rehabilitacyjne, psychiatryczne oraz opieki długoterminowej); z kolei sześciomilionowa Dania, będąca na drugim miejscu rankingu – ok. trzydziestu pięciu. W wyniku dużej reformy przeprowadzonej w latach 2007–2016 liczba szpitali została znacząco zredukowana: z 40 (w 2007 r.) do 21 w roku 2016, za to wszystkie są z oddziałami ratunkowymi. Oprócz tego w ostatnich latach kraj ten zainwestował w budowę dodatkowych 16 nowoczesnych „superszpitali”.
W każdym systemie leczenie szpitalne stanowi najbardziej kosztochłonny element. Polskie szpitale pochłaniają ponad 50 proc. budżetu NFZ. Średnia dla krajów UE w tym zakresie wynosi 35–40 proc. W Danii i Holandii szpitale sprofilowano i podzielono na dwie lub trzy kategorie – tylko część z nich dyżuruje na ostro. Nie konkurują też one ze sobą jak w Polsce, ale raczej mają zdefiniowane w systemie role. Zdefiniowana jest też odpowiedzialność władz publicznych poszczególnych poziomów za ochronę zdrowia i jej segmenty. Ale sama reforma szpitalnictwa nie wystarczy – od niej system wystarczająco się nie poprawi.
.Trzeba jeszcze udrożnić i zdefiniować ścieżki pacjentów, zwłaszcza w opiece ambulatoryjnej, i doprowadzić do rzeczywistej współpracy oraz wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami w opiece podstawowej, specjalistycznej, i szpitalnictwie. Nie wszyscy muszą zawsze się leczyć u lekarzy specjalistów, choć wiem, że Polacy się do tego przyzwyczaili. Jednak wiedza i umiejętności dzisiejszej generacji lekarzy rodzinnych są zupełnie inne niż dwadzieścia lat temu. Pamiętajmy też, że przechodzą oni czteroletnie szkolenie podyplomowe, podobnie jak w innych specjalnościach medycznych. Musimy także pomyśleć o przeniesieniu procedur medycznych na niższe poziomy opieki, jeśli to tylko możliwe, zamiast realizować je w szpitalach. Naturalnie wymaga to lepszego dostępu do badań dodatkowych z poziomu ambulatoryjnego. O wiele więcej uwagi i środków poświęcić musimy profilaktyce i promocji zdrowia. Zapobieganie jest zawsze znacznie tańsze niż leczenie. Musimy również dążyć do większej integracji ochrony zdrowia z opieką długoterminową, bo od demografii nie uciekniemy – aż chce się strawestować Billa Clintona i zawołać: „Demografia, głupcze!”.
Oczywiście, czy to wzrost składki zdrowotnej, czy głębokie przemodelowanie działania systemu, czy też najlepiej jedno i drugie – wszystko wymaga podjęcia trudnych decyzji. Jak napisała niedawno w swoim tekście Francja pędzi ku katastrofie, opublikowanym w nr 73 „Wszystko co Najważniejsze”, francuska filozof Chantal Delsol: „Żaden rządzący nie ma odwagi powiedzieć tego na głos: strukturalne reformy są niezbędne. Wszyscy jednak boją się ulicy, inwektyw, strajków. […] Dlaczego nie objawił się żaden odważny rządzący, odporny na inwektywy, gotowy pogodzić się ze swoją niepopularnością, skłonny swoim nazwiskiem firmować szeroko zakrojony plan reform?”. Te słowa odnoszą się znakomicie do polskiego systemu ochrony zdrowia.
.Zdaję sobie sprawę, że nigdy nie ma dobrego czasu na trudne decyzje, ale czas kryzysu, a z takim mamy dziś do czynienia, paradoksalnie im sprzyja. Inaczej skazani będziemy na niejednokrotnie przypadkowe i często dramatyczne w skutkach cięcia i oszczędności. Zadajmy więc sobie pytanie, czy tego właśnie w polskiej ochronie zdrowia chcemy?
