Gdy bioetyka spotkała pandemię

Z dyskusją wokół szczepionek mamy do czynienia od ponad dwóch dekad. Temat bezpieczeństwa i etyczności wraca jak bumerang. Rozgrzewa tym bardziej, że strony sporu posługują się obrazowymi analogiami, które mają zohydzić drugą stronę. Trudno o bardziej jednoznaczny przykład, jak nauka powinna służyć ludzkości – pisze Tomasz TUROWSKI

.W przypadku szczepionek poznanie zasad działania układu odpornościowego pozwala na zapobieganie chorobie. Podanie osłabionego patogenu lub jego fragmentu przygotowuje nasz układ odpornościowy do walki z rzeczywistym zagrożeniem. Genialne w swojej prostocie. Jednak wokół szczepionek narosło wiele obaw i przekłamań, co w połączeniu z brakiem wiedzy na temat populacyjnego aspektu szczepień prowadzi do zachowań skrajnie nieodpowiedzialnych, jak całkowita odmowa szczepień. Niniejszy tekst jest próbą rozjaśnienia kilku bioetycznych elementów dotyczących pochodzenia i funkcjonowania szczepionek.

Epidemia wirusa SARS-CoV-2, powodującego COVID-19, to już trzecia pandemia wywołana koronawirusem w ciągu pierwszych dwudziestu lat XXI wieku. Jednak jej zasięg jest nieporównywalny z jakąkolwiek wcześniejszą pandemią, której doświadczyły żyjące obecnie pokolenia. Połączenie cech nowego wirusa, takich jak wysoka transmisyjność, duża liczba zachorowań o znikomych objawach i wysoki procent osób przechodzących COVID-19 bardzo ciężko, spowodowało zapaść systemu opieki zdrowia w wielu krajach i zmieniło naszą codzienność.

Skala pandemii przyniosła badania nad koronawirusem na niespotykaną dotąd skalę. Jeszcze nigdy w historii ludzkości nie przebadano jakiegoś problemu tak wnikliwie w ciągu tak krótkiego czasu. Najlepsze zespoły badawcze na całym świecie wykorzystały swoją metodologię, żeby poznać budowę i cykl replikacji SARS-CoV-2. Modelowanie matematyczne epidemii stało się powszechnym narzędziem towarzyszącym podejmowaniu decyzji przez rządy na całym świecie. Cały proces miał być zwieńczony zaszczepieniem populacji szczepionkami opracowanymi i przebadanymi w rekordowym tempie. Nie można tutaj nie wspomnieć o skoku technologicznym, który dokonał się dzięki szczepionkom RNA. Równocześnie inne firmy opracowały szczepionki w oparciu o istniejącą technologię wektorową.

Obie technologie, RNA i wektorowa, oparte są na wprowadzeniu do organizmu człowieka jednego z białek wirusa – białka S. Układ odpornościowy, który zetknie się z białkiem S w szczepionce, zapamiętuje jego cechy molekularne i może skutecznie bronić organizmu w przypadku zetknięcia się z prawdziwym wirusem.

Pierwsze badania wskazywały na wysoką skuteczność szczepionek przed zachorowaniem i pełną ochronę przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Teraz już „tylko” wystarczy zaszczepić populację.

Populacyjne działanie programów szczepień

.Słowo „populacja” jest tutaj fundamentalne, bo wszystkie działania rozpatruje się w odniesieniu do grup osób. Nic nie jest tutaj deterministyczne, nie ma pewników. Są tylko ogólne reguły i prawdopodobieństwo. Zanim będzie można przejść do zagadnień bioetycznych, należy rozwinąć tę myśl: to, co wydaje się mało prawdopodobne, w końcowym rozrachunku oznacza dla kogoś decyzję o życiu lub śmierci. I nawet jeśli brzmi to patetycznie, to jest to fakt poparty badaniami.

W przypadku pandemii myślenie populacyjne jest kluczowe, ponieważ większość działań jest ukierunkowanych na zmniejszanie prawdopodobieństwa. W tym celu nosi się maski, myje ręce, unika zatłoczonych miejsc, ustala limity osób w danych pomieszczeniach itd. Każde z tych działań z osobna ma ograniczoną skuteczność – są dziurawe jak ser szwajcarski. Jednak wiele plastrów takiego dziurawego sera daje bardzo wysoki poziom ochrony. To jest tzw. teoria sera szwajcarskiego. W takim razie co z tym wszystkim wspólnego mają szczepienia? To bardzo proste. Szczepienia eliminują osobę zaszczepioną z łańcucha transmisji. Nawet jeśli nie eliminują, to drastycznie zmniejszają rozsiewanie patogenu przez osobę zaszczepioną. W modelowaniu matematycznym epidemii jedną z kluczowych wartości jest liczba osób podatnych na zakażenie. To właśnie osoby podatne są „paliwem” rozwoju epidemii. Jeśli zmniejszymy tę liczbę o połowę, to zdecydowanie spowolnimy rozwój epidemii. A ponieważ ten proces jest ciągły, tzn. jeden zakażony zaraża kolejne osoby, to zaszczepienie większości populacji może nawet całkowicie wyeliminować daną chorobę. I tu pojawia się trudność, ponieważ od około dwudziestu lat obserwuje się rosnącą liczbę osób, które nie chcą się szczepić lub nie chcą szczepić swoich dzieci.

Bioetyka wytwarzania szczepionek

.Argumentacja ruchów antyszczepionkowych dotyczy zarówno bezpieczeństwa, jak i produkcji szczepionek. Najbardziej podstawowe rozważanie bioetyczne dotyczy bezpieczeństwa. Podanie preparatu, który może zaszkodzić, szczególnie gdy nie jest to konieczne, budzi głęboki sprzeciw. Tymczasem bezpieczeństwo i skuteczność szczepionek, podobnie jak każdego innego wyrobu medycznego, muszą zostać gruntownie przebadane, udokumentowane i zatwierdzone przez właściwe instytucje. Ten system nie jest idealny, ale działa. Można go ulepszać, zwiększać transparentność, ale nie ma bioetycznych powodów, żeby go całkowicie zmieniać.

Kolejnym aspektem jest technologia, która budzi kontrowersje, ponieważ dotyka aborcji, choć pośrednio. W naukach biomedycznych i przemyśle farmaceutycznym rutynowo wykorzystuje się linie komórkowe – są to unieśmiertelnione komórki zwierzęce lub ludzkie, które zachowują zdolność do wielokrotnych podziałów. Pochodzenie komórek, z których wyprowadzono linie komórkowe, może budzić sprzeciw etyczny, ponieważ ich źródłem jest aborcja (jak np. HEK293), były pobrane bez zgody dawcy (jak np. HeLa). Linie komórkowe mogą też mieć pochodzenie nowotworowe, co może budzić wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa produkowanych w ten sposób farmaceutyków. Wiele ze stosowanych dziś komórek to linie, jak np. HEK293, które zostały wyprowadzone wiele lat temu i były charakteryzowane pod kątem różnych badań. Posiadają różne funkcjonalności, które pozwalają na ich wykorzystanie naukowe i przemysłowe, jak chociażby łatwość wprowadzenia obcego DNA lub zdolność replikacji wirusa, który będzie wektorem szczepionki. Wspomniane cechy spowodowały, że linie komórkowe wyprowadzone z komórek abortowanych embrionów są używane powszechnie w badaniach, przemyśle farmaceutycznym, a nawet w przemyśle spożywczym.

Aspektom bioetycznym dotyczącym linii komórkowych została poświęcona obszerna część instrukcji katolickiej Kongregacji Nauki Wiary Dignitas personae z 2008 roku, która zwraca uwagę na szeroko pojęte problemy natury etycznej, związane z pośrednim współdziałaniem, i sprowadza się do tego, że jeśli ktoś, kto uważa aborcję za moralnie niedopuszczalną, powinien odmówić pracy na materiale pochodzącym z aborcji. Wynika to z „wymogu wyrażenia sprzeciwu”. Jednocześnie instrukcja Dignitas personae mówi o tym, że poziom odpowiedzialności jest różny dla tych, którzy podejmują decyzje dotyczące procesu technologicznego, i dla tych, którzy je realizują, a także, że zagrożenie życia może usprawiedliwiać stosowanie wspomnianych linii.

W dyskusji na temat szczepionek można usłyszeć sformułowania dotyczące „płodów w szczepionkach”. Takie stwierdzenia nie mają związku z rzeczywistością. Mówimy tutaj o liniach komórkowych wyprowadzonych z komórek embrionalnych, które są wykorzystywane do namnażania wirusa. To wirus jest elementem aktywnym szczepionki, a to, co budzi moralny sprzeciw, to fakt, że komórki embrionalne pochodzą z aborcji. Gdyby linia taka była wyprowadzona z komórek obumarłego płodu, za zgodą matki lub obojga rodziców, to problem bioetyczny by nie zaistniał. Niektóre interpretacje mówią, że etyczne byłoby także wykorzystanie linii pochodzących z komórek obumarłego embrionu z ciąży pozamacicznej.

Epidemiologiczny wymiar bioetyki

.Drugim aspektem dotyczącym szczepień jest epidemiologia. Epidemiologia jest częścią nauk medycznych i ma swój poważny komponent bioetyczny, który można zobrazować pytaniem: Czy jeśli wiemy, że wiele osób umiera na jakąś chorobę, to czy moralne jest pozwolenie, by dana choroba się rozprzestrzeniała, jeżeli możemy temu zapobiec? W tym miejscu wracamy do rozważań dotyczących prawdopodobieństwa zakażenia i populacyjnego charakteru szczepień.

Instrukcja Dignitas personae podaje przykład ochrony życia dziecka poprzez szczepienie „niegodziwą” szczepionką jako moralnie uzasadniony. A co mówi o zjawisku, jakim jest pandemia? Niewiele, ale należy pamiętać, że skala pandemii COVID-19 jest bezprecedensowa. Narodowe programy szczepień mają za zadanie nie tylko ochronę poszczególnych osób, ale także ochronę populacji jako całości. Brak tej ochrony będzie skutkował przetrwaniem patogenu w populacji i jego kolejnymi mutacjami.

Dlatego moralnie słuszne jest dążenie do zaszczepienia jak największej części populacji w jak najkrótszym czasie. Dodatkowo szczepienia mogą dawać dłuższą odporność niż faktyczne przechorowanie choroby. Spowolnienie procesu szczepień prowadzi do kolejnych ofiar bezpośrednich oraz naraża populację na nowe warianty wirusa. Najbardziej niebezpieczne i moralnie naganne jest zniechęcanie osób do szczepień. Nie mamy dziś żadnych naukowych dowodów na temat szkodliwości szczepionek, a skutki uboczne są minimalne w porównaniu z korzyściami oraz skutkami przyjmowania innych medykamentów, jak np. tabletki antykoncepcyjne.

Może tu się pojawić konflikt pomiędzy aspektami bioetycznymi, takimi jak korzystanie z linii komórkowych obciążonych wadą w pozyskiwaniu materiału biologicznego, oraz aspektem epidemiologicznym, w którym liczy się czas. Korzystanie z „godziwej” szczepionki staje się moralnym luksusem, a czekanie na nią spowalnia program szczepień. To właśnie z tego powodu stanowisko Watykanu mówi o „moralnej akceptowalności” szczepionek wektorowych, a dywagacje dotyczące linii komórkowych, niegodziwości aborcji itp. wydają się elementem dyskusji akademickiej i powinny być prowadzone w oderwaniu od pandemii. Tym bardziej że wiele szczepionek jest opracowywanych i produkowanych w etycznych liniach komórkowych i będą one wkrótce dostępne.

Model sera szwajcarskiego obrazowo pokazuje, że wiele prostych działań prowadzi do zmniejszenia skali pandemii. Programy szczepień są najmniej dziurawym plastrem tego sera i zapewniają największy poziom ochrony. Niedługo nasycenie rynku szczepionkami, które nie budzą wątpliwości etycznych, będzie na tyle duże, że wybór szczepionki nie będzie problemem. Dzisiaj opóźnianie szczepień prowadzi do wydłużania pandemii i kolejnych ofiar.

Mamy do wyboru dwie opcje. Pierwsza to przykład infekcji SARS-CoV-2 powodującej COVID-19. Żeby doszło do zakażenia, odpowiednio dużo cząsteczek wirusa (tzw. viral load) musi wniknąć do organizmu komórek gospodarza i wejść w kontakt z odpowiednimi komórkami. Każda komórka ma szansę zwalczyć infekcję lub poddać się zakażeniu i produkować nowe wiriony. Jeśli dojdzie do replikacji, układ odpornościowy będzie próbował zwalczyć wirusa, powodując stan zapalny. Przechorowanie COVID-19 zależy w dużej mierze od indywidualnych uwarunkowań i kondycji naszego organizmu. Zatem mamy prawdopodobieństwo napotkania cząsteczek wirusa, wniknięcia ich do komórek, rozpoczęcia replikacji i wreszcie takiej lub innej odpowiedzi organizmu. Jeśli będę na świeżym powietrzu w wietrzny dzień rozmawiać z kimś zakażonym, jest małe prawdopodobieństwo, że wystarczająco dużo wirionów z powietrza wydychanego przez taką zakażoną osobę trafi do moich komórek. Pojedyncze wiriony prawdopodobnie zostaną zwalczone na poziomie komórkowym. Natomiast gdyby trzeba było u takiej osoby przeprowadzić reanimację i sztuczne oddychanie metodą usta-usta, to ładunek wirusa mógłby skutkować ciężkim przebiegiem COVID-19 nawet u młodej i zdrowej osoby.

.Druga opcja jest odmienna. Można posłużyć się tutaj porównaniem do prowadzenia samochodu. Nauczeni doświadczeniem montujemy we współczesnych samochodach poduszki powietrzne, pasy bezpieczeństwa, nakładamy obowiązek badań technicznych i egzekwujemy przestrzeganie przepisów ruchu drogowego. Czy w związku z tym kierowca, który wyjedzie nieoświetlonym autem z własnej posesji na mało uczęszczaną, wiejską drogę, żeby pojechać do sąsiada mieszkającego dwa gospodarstwa dalej, może zginąć w wypadku? Prawdopodobnie nie. A czy może zginąć w wypadku ten sam kierowca, jeżeli będzie jechał z dużą prędkością autostradą A2, pod prąd, w okolicach Warszawy w godzinach szczytu? Wysoce prawdopodobne. Ale to wszystko jest mniej lub bardziej prawdopodobne. Pomiędzy wydarzeniem bardzo mało prawdopodobnym a wysoce prawdopodobnym mamy całą gamę prawdopodobieństw, które są trudne do przewidzenia. Możemy natomiast policzyć, że np. obniżenie prędkości w miastach z 60 do 50 km/h zmniejsza liczbę ofiar śmiertelnych. To jest już kilka, kilkadziesiąt konkretnych żyć. Czyichś przyjaciół, dzieci, matek, ojców.

Tomasz Turowski