Szczepić czy nie szczepić?

Kto jest najpopularniejszym pediatrą na świecie?! Lekarz pediatra z olbrzymim doświadczeniem oraz dziennikarka specjalizująca się w tematach o zdrowiu rozprawiają się z diagnozami wprost z sieci. Fragment książki „Co Pan na to Doktorze z Sieci?” Anny KRYSIUKIEWICZ FENGER i Katarzyny KOPER

Jeśli szczepić, to czy tylko szczepionkami obowiązkowymi, czy także zalecanymi?

Nasi rodzice nie mieli tego typu dylematów. Nie przypominam sobie, aby wśród moich rówieśników był ktoś niezaszczepiony na gruźlicę, tężec, polio (wówczas nie szczepiono jeszcze na odrę i świnkę, a na różyczkę tylko dziewczynki). Zapewne z tego powodu nikt z moich znajomych nie chorował na te choroby. Państwo bardzo pilnowało, by społeczeństwo było zaszczepione. Kiedy w wyznaczonym terminie rodzice nie przyprowadzili dziecka na szczepienie, mogli spodziewać się, że wkrótce listonosz doręczy im urzędowe wezwanie. Takie przypadki zdarzały się jednak rzadko.

Sytuacja zmieniła się kilka lat temu, kiedy w Polsce uaktywniły się tak zwane ruchy antyszczepionkowe, które przywędrowały do nas ze Stanów Zjednoczonych. Ich aktywistami są rodzice dzieci obarczonych chorobami, których pojawienie się kojarzą z podaniem szczepionki. W ich opinii szczepienia są niebezpieczne, bo działania niepożądane związane z podaniem szczepionki są znacznie poważniejsze niż choroby, przed którymi chronią. Jest to związane z obecnością w szczepionkach między innymi związków rtęci, które rzekomo mogą mieć związek z wystąpieniem autyzmu. Wprawdzie lekarze przy każdej okazji dementują te wiadomości, jednak wielu rodziców skłania się ku argumentom przeciwników szczepionek i odmawia podawania szczepionek swoim dzieciom.

Fora internetowe dla rodziców stały się miejscem sporów przeciwników i zwolenników szczepionek. Można na nich przeczytać między innymi takie posty: „Dla rodzica, któremu zachoruje dziecko, to czy to przypadek 1:100000000, czy 1:10, nie ma znaczenia. To jego dziecko jest chore i będzie ostrzegał innych, żeby uchronić ich przed tym, co spotkało jego dziecko. Sama ledwo przeżyłam szczepienie jako niemowlę. Cud, że wszystkie powikłania się cofnęły. Od tamtej pory nie miałam ani jednego szczepienia – zakaz wpisany w książeczkę zdrowia. I żyję. Moja córka też ma zakaz szczepień jak na razie i funkcjonuje. Co lepsze, ospę przechodziła mimo szczepienia”. Albo: „Mój syn po szczepionce w wieku 1,5–2 lat dostał oczopląsu, który lekarze uparcie ignorowali. Z czasem to przewracanie oczami przerodziło się w ataki padaczki też ignorowane przez neurologów”. Można spotkać i takie głosy: „Wielu lekarzy, którzy zalecają szczepienia – własnych dzieci nie szczepi” lub „Nie podoba mi się przymusowość szczepień w tym kraju”.

Lekarze odpierają argumenty antyszczepionkowców, twierdząc, że ich zarzuty nie są poparte miarodajnymi badaniami, że szczepienia stosuje się od wielu dekad, a ich skuteczność i bezpieczeństwo są poparte rzetelnymi badaniami. Podkreślają, że wyeliminowanie przypadków zachorowania na krztusiec czy odrę to właśnie zasługa szczepień, a jeśli ich zaniechamy, choroby te szybko powrócą. Właściwie już się to dzieje – co kilka tygodni media donoszą o przypadkach śmierci z powodu powikłań wywołanych odrą czy krztuścem w USA, ale także w Europie. Dla mnie to przekonujący dowód na to, że szczepienia są naprawdę potrzebne.

Z drugiej jednak strony uważam, że w obliczu tego wszystkiego, co mówi i pisze się o szczepionkach, rodzice mają prawo mieć wątpliwości i pytać. A świętym obowiązkiem lekarzy jest cierpliwie i w przystępny sposób im odpowiadać. Podniesienie świadomości na ten temat to znacznie lepszy sposób na wzrost popularności szczepień niż urzędowe nakazy i kary.

Co dla lekarza pediatry oznacza informacja, że dziecko jest nieszczepione?

Każde niezaszczepione dziecko w sytuacji choroby jest traktowane jako potencjalnie chore na schorzenia, których u zaszczepionego nie bierzemy pod uwagę w pierwszej kolejności. U niezaszczepionego malucha z długo utrzymującym się kaszlem (w przypadku gdy obraz kliniczny jest niejednoznaczny), myślimy również o gruźlicy, krztuścu czy zakażeniu pałeczką Haemofilus B, których nie rozważamy w pierwszej kolejności u prawidłowo uodpornionego dziecka. Dlatego niezaszczepiony maluch często poddawany jest dodatkowym badaniom radiologicznym i pobraniom krwi. Z kolei rozważając wybór antybiotyku, częściej sięgamy po te o szerszym spektrum działania, aby unieszkodliwiały także ewentualne „niewyszczepione” choroby. Z doświadczenia wiemy, że u dzieci zaszczepionych na rotawirus, krztusiec, ospę, pneumokoki czy meningokoki, nawet jeżeli choroba wystąpi, ma łagodniejszy przebieg w porównaniu z naturalnym.

Co to są niepożądane odczyny poszczepienne, którymi straszą ruchy antyszczepionkowe? Ile razy podczas swojej praktyki spotkałaś się z nimi?

Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) zgodnie z definicją są nieprawidłowościami stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki, wyjątek stanowi szczepienie BCG, gdzie okres obserwacji jest dłuższy. Z uwagi na brak precyzji w definiowaniu NOP, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych, każdy objaw chorobowy, który pozostaje w związku czasowym ze szczepieniem (niezależnie od tego, czy pozostaje w związku przyczynowym), powinien zostać zgłoszony jako NOP. W praktyce wiemy, że tylko część z nich może mieć związek ze szczepieniem. Najczęściej wynikają one z innych przyczyn chorobowych, które ujawniają się w tym samym czasie, nieprawidłowej techniki podania czy reakcji na składniki szczepionki. A tylko niektóre są rzeczywistą reakcją organizmu na szczepienie. Reakcje poszczepienne mogą mieć różne nasilenie, od łagodnych, które nie upośledzają w znacznym stopniu funkcjonowania osoby zaszczepionej i ustępują, nie pozostawiając trwałych następstw, jak na przykład obrzęk, zaczerwienienie i ból w miejscu podania, gorączka, osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych. Najczęściej wynikają one z prawidłowej reakcji immunologicznej na zaszczepienie. Poważne NOP powodują znaczny obrzęk, zaczerwienienie i ból w miejscu podania lub wysoką gorączkę, nie wymagają jednak hospitalizacji. Natomiast ciężkie NOP to stan zagrażający życiu, który może prowadzić do trwałego upośledzenia sprawności fizycznej, umysłowej lub zakończyć się śmiercią. Do takich odczynów zalicza się wstrząs anafilaktyczny z powodu reakcji alergicznej na składniki szczepionki, porażenie wiotkie, najczęściej po podaniu doustnej szczepionki przeciw polio (obecnie już niestosowanej w Polsce), ciężkie uogólnione zakażenia, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak drgawki, ciągły płacz czy epizody wiotkości. Łagodne i poważne skutki NOP są przemijające. Ciężkie mogą pozostawić trwałe uszczerbki zdrowia.

Najczęściej rodzice są informowani o możliwości wystąpienia objawów po szczepieniu. Doświadczony pediatra, który prowadzi szczepienia, wie, jakie objawy najczęściej mogą wystąpić, i stara się przygotować opiekunów na ich ewentualne wystąpienie. Rodzice powinni wiedzieć, że gdy wystąpi gorączka, trzeba podać lek przeciwgorączkowy lub zastosować okład przeciwobrzękowy. Zdarza się, że u dziecka po szczepieniu rozwija się infekcja, jednak rzadko ma ona związek ze składnikiem szczepionki. Samo szczepienie może jednak powodować krótkotrwałe obniżenie odporności i wówczas wirusy obecne w otoczeniu mają szanse zaatakować szybciej. Każdy przypadek podejrzenia NOP lekarz zgłasza, na specjalnym formularzu, do lokalnej stacji sanitarno-epidemiolgiczej, która przeprowadza dokładną analizę samego preparatu, sposobu przeprowadzenia szczepienia i oceny objawów poszczepiennych. W Polsce w ciągu ostatnich 10 lat nie zanotowano ani jednego zgonu w następstwie niepożądanego odczynu poszczepiennego.

Czy dostępne w Polsce szczepionki mogą zawierać rtęć i inne niebezpieczne substancje, takie jak formaldehyd?

Tiomersal – stosowany w niektórych szczepionkach jako konserwant – jest związkiem chemicznym zawierającym etylowaną formę rtęci, o silnych właściwościach bakterio- i grzybobójczych, która w przeciwieństwie do toksycznej metylortęci jest rozpuszczalna i wydalana z organizmu. Nadal obecny jest jeszcze w niektórych wielodawkowych opakowaniach szczepionek, głównie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz w starych seriach szczepionki Euvax przeciwko WZW B. Skład szczepionek jest obecnie łatwo dostępny w internecie w charakterystyce produktu leczniczego, dlatego rodzice mogą to łatwo sprawdzić. Szczepionki skojarzone (5- i 6-walentne) Boostrix i Adacel przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, oraz Engerix przeciwko WZW B (wirusowemu zapaleniu wątroby typu B), nie zawierają tiomersalu. Kolejnym związkiem budzącym niepokój rodziców jest bakteriostatyczny formaldehyd, dostępny w szczepionkach przeciwko polio, niektórych przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, niektórych wysoce skojarzonych (5- i 6-walentnych), szczepionkach przeciwgrypowych oraz jednym rodzaju szczepionki przeciw WZW A (wirusowemu zapaleniu wątroby typu A). W piśmiennictwie dostępne są dane o toksycznym wpływie na zwierzęta laboratoryjne, który ujawnia się pod wpływem dawki 800 mg/kg, a dawka zawarta w szczepionce to 2 mg.

W jakich sytuacjach stosuje się odstępstwa od kalendarza szczepień?

O odstępstwie od zalecanych terminów szczepień, rekomendowanych w kalendarzu szczepień, decyduje lekarz, najczęściej na podstawie nieprawidłowości w stanie zdrowia. Najczęstszą przyczyną jest ostra infekcja gorączkowa z temperaturą powyżej 38,5 st. C lub zaostrzenie choroby przewlekłej. Ponadto odraczamy podanie szczepionki zawierającej żywe wirusy u dziecka, które otrzymało preparat krwi lub immunoglobulin, okres ten w zależności od preparatu może wynosić od 3 do 11 miesięcy. Również nie wykonujemy szczepień u dziecka, u którego po wcześniejszym podaniu tej samej szczepionki wystąpiła ciężka reakcja alergiczna. W praktyce spotykamy się również z zaleceniami specjalistów dotyczącymi odroczenia szczepienia – ze wskazań neurologicznych u pacjentów w trakcie diagnostyki poważnych zaburzeń neurologicznych oraz ze wskazań immunologa szczepienia żywymi szczepionkami u dzieci z poważnymi zaburzeniami odporności.

Niemowlę w pierwszych dniach i tygodniach życia jest wielokrotnie szczepione. Czy to naprawdę niezbędne u takich maluchów?

Szczepienia są formą profilaktyki czynnej. Dzięki nim w kontrolowany, bezpieczny sposób (dzięki podaniu zabitych lub unieszkodliwionych bakterii albo ich fragmentów) uruchamiają się w układzie immunologicznym takie same mechanizmy jak po przebyciu choroby w naturalnych warunkach. Dlatego też im wcześniej zapewnimy dziecku ochronę, tym bezpieczniejsze będzie w środowisku, w którym dorasta. Badania dowodzą, że podawanie kilku szczepionek równocześnie lub skojarzonych nie obciąża nadmiernie układu immunologicznego małego dziecka.

Czy rodzice w Polsce mogą decydować, na co i kiedy zaszczepią swoje dziecko?

Szczepienia obowiązkowe powinny być wykonywane zgodnie z rekomendacjami zawartymi w Programie Szczepień Ochronnych, zwanym potocznie kalendarzem szczepień. Natomiast o szczepieniach zalecanych decydują wspólnie rodzice i lekarz opiekujący się dzieckiem. Lekarz jest zobowiązany przedstawić rodzicom wszystkie korzyści wynikające z pełnego uodpornienia dziecka zgodnie z rzetelną wiedzą i własnym doświadczeniem, a także uwzględniając indywidualną sytuację zdrowotną i epidemiologiczną całej rodziny. Coraz częściej, z obawy przed niepożądanymi działaniami szczepionek, rodzice decydują się na „rozbijanie” szczepionek obowiązkowych na pojedyncze dawki, aby ich zdaniem zminimalizować ewentualne powikłania. Z jednej strony zalecenia PSO co do czasu i kolejności szczepień oparte są na bezpiecznych schematach – wiemy, jakie szczepionki możemy łączyć i jakie odstępy między kolejnymi zachować. Z drugiej strony coraz częściej wychodząc „naprzeciw” rodzicom, którzy odmawiają szczepienia, minimalizujemy ich lęki i przedstawiamy korzyści „alternatywnego” schematu, dbając o to, żeby dziecko w ogóle zostało zaszczepione i otrzymało wszystkie szczepienia obowiązkowe oraz rekomendowane.

W polskim kalendarzu jest mnóstwo szczepień zalecanych, za które rodzice muszą zapłacić. Czy wszystkim dzieciom są jednakowo potrzebne? Jakie sytuacje sprawiają, że dziecko jest bardziej narażone na zachorowanie na pneumokoki, meningokoki itp. (żłobek, posiadanie rodzeństwa w wieku przedszkolnym)?

Szczepienia zalecane to obecnie szczepienia przeciwko rotawirusom, meningokokom, grypie, WZW typu A, kleszczowemu zapaleniu mózgu, wirusowi HPV oraz ospie wietrznej. Ta ostatnia szczepionka jest refundowana u dzieci do 3. roku życia uczęszczających do żłobka, przebywających w innych placówkach opiekuńczych i domach opieki oraz dzieci przewlekle chorych, leczonych immunosupresją i chemioterapią, ich rodzeństwa do 12. roku życia. Podanie każdej z tych szczepionek ma swoje uzasadnienie kliniczne, które pediatra powinien w przystępny sposób przedstawić rodzicom. Zawsze należy uwzględnić indywidualną sytuację dziecka i rodziny; obecność i wiek rodzeństwa, innych osób, w tym przewlekle chorych i starszych, w bezpośrednim otoczeniu malucha; stan zdrowia dziecka, czy choruje na chorobę przewlekłą, której funkcjonowanie pogorszy nakładająca się infekcja. Jeżeli będzie ono uczęszczało od najmłodszych lat do żłobka, przedszkola, warto zadbać o uodpornienie na rotawirusy, meningokoki i ospę, pozostałe ważne szczepionki otrzyma jako obowiązkowe.

Wielu rodziców nie szczepi dzieci przeciw ospie, twierdząc, że lepiej ją przechorować, bo to uodparnia na całe życie, a szczepienie tylko na kilka lat. Mają rację? A jeśli ktoś nie przejdzie ospy w dzieciństwie, to…

Ospa jest powszechnie występującą chorobą wieku dziecięcego, charakteryzującą się ostrym przebiegiem i wysoką zakaźnością. Najczęściej występuje miedzy 2. a 5. rokiem życia. Mimo że typowa, niepowikłana nie stanowi zagrożenia, jednak dla pewnych grup pacjentów (noworodki, kobiety w ciąży, pacjenci z chorobami hematologicznymi, nowotworami, zaburzeniami odporności, leczeni chemioterapią i immunosupresją) może mieć ciężki przebieg i groźne skutki. Do niebezpiecznych powikłań należy zakażenie bakteryjne wykwitów ospowych, najczęściej paciorkowcem ropotwórczym i gronkowcem złocistym. Wirus ospy jest bardzo groźny dla układu nerwowego, może wywołać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy móżdżku, zapalenie mięśnia sercowego, a u osób, które przechorowały już ospę, prowadzić do rozwoju półpaśca. Szczepienia w dwudawkowym schemacie rekomenduje się właśnie, żeby nie narażać dziecka na chorobę o nieprzewidywalnym przebiegu, na którą możemy je uodpornić.

Dlaczego posłanie dziecka na „ospa party” to nierozsądny pomysł?

Rodzice zakładają, że ospa, którą zarazi się dziecko, będzie miała łagodny przebieg. Niestety, nigdy nie mamy takiej gwarancji. Ponadto musimy pamiętać, że zachorowania najczęściej dotyczą dzieci w wieku przedszkolnym, które nieustannie eksponowane są na liczne patogeny, więc w okresie wylęgania ospy (wynosi 14–21 dni) dziecko może zachorować na inną poważną chorobę bakteryjną, która – jeśli dołączy się do niej ospa – wpłynie zdecydowanie niekorzystnie na przebieg choroby i jej rokowanie.

Kiedyś odstępowano od szczepienia dziecka z katarem, dziś jest kwalifikowane do szczepienia. Kiedy lepiej odroczyć wykonanie szczepienia?

Realizacja kalendarza szczepień zgodnie z zalecanymi terminami jest bardzo istotna dla ochrony dziecka przed powszechnie obecnymi w jego środowisku patogenami. Dlatego też tylko kilka sytuacji klinicznych wymaga odroczenia szczepienia. Przeszkodą do jego wykonania nie są infekcje kataralne o łagodnym przebiegu, jak również pojedyncze objawy o niewielkim nasileniu, takie jak katar, kaszel, gorączka do 38,5 st. C, biegunka, alergia, astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, schorzenia przewlekłe płuc, nerek czy wątroby w okresach stabilizacji choroby, stabilny stan neurologiczny (w chorobach takich jak mózgowe porażenie dziecięce, skutecznie leczona padaczka), a także żółtaczka fizjologiczna.

W dniu szczepienia dziecko jest dokładnie badane przez lekarza, który zbiera szczegółowy wywiad w oparciu o kwestionariusz kwalifikacyjny i na tej podstawie decyduje o możliwości zaszczepienia dziecka.

Anna Krysiukiewicz Fenger
Katarzyna Koper
Fragment książki „Co Pan na to Doktorze z sieci?”, wyd.Edipresse Książki.