Pytania o definicję śmierci.

Wyzwania etyczne po doświadczeniu naukowców z Yale

W początkach sierpnia 2022 roku w „Nature”, najbardziej renomowanym światowym czasopiśmie z zakresu nauk biologicznych, opublikowano raport z badania, w którym naukowcy z Yale University w USA byli w stanie przywrócić krążenie i aktywność komórkową martwych i istotnych życiowo narządów świń. Dokonano więc czegoś, co dotąd uważano za niemożliwe. Osiągnięcie to rodzi bardzo istotne pytania bioetyczne – pisze prof. Piotr CZAUDERNA

Jak wiadomo, po ustaniu krążenia krwi w organizmie, a co za tym idzie, po ustaniu dostarczania tlenu do komórek, rozpoczynają się szkodliwe procesy molekularne, które ostatecznie prowadzą do śmierci komórek. Jednak jak wykazali naukowcy z Yale, dzięki ukierunkowanym interwencjom procesy te można złagodzić lub odwrócić, nawet w kilka godzin po śmierci. Dzieje się tak dzięki zastosowaniu specjalnie opracowanego płynu o nazwie „OrganEx”.

Naukowcy podłączyli świnie, które nie żyły od godziny, do specjalnie opracowanego systemu – zbliżonego do systemu krążenia pozaustrojowego ECMO – który pompował substytut krwi (OrganEx) w ciała zwierząt. Roztwór spowolniał rozkład ciał i szybko przywracał niektóre funkcje narządów, takie jak skurcze serca oraz aktywność wątroby i nerek. Trzeba jednak podkreślić, iż naukowcy stwierdzili, że aktywność mózgu nie powróciła, a zwierzęta nigdy nie odzyskały przytomności. Niemniej wykonana później analiza molekularna pojedynczych jąder komórkowych ujawniła wzorce ekspresji genów specyficzne dla danych narządów i typów komórek, które odzwierciedlają procesy naprawy molekularnej i komórkowej.

Eksperyment ten ujawnił niedoceniany potencjał regeneracji komórek po długotrwałym ciepłym niedokrwieniu całego ciała u dużych ssaków.

Badania te są kontynuacją eksperymentów z 2019 roku, przeprowadzonych także w Yale, w których naukowcy ożywili bezcielesny mózg świni w cztery godziny po śmierci zwierzęcia za pomocą podobnego płynu o nazwie „BrainEx”. Oczywiście przełożenie interwencji z pojedynczych narządów na cały organizm będzie trudne wskutek wyzwań fizjologicznych dotyczących systemu krążenia i wielu innych układów ciała. I choć roztwór – zawierający krew zwierząt i 13 związków, takich jak antykoagulanty – spowolnił rozkład ciała i szybko przywrócił niektóre funkcje narządów oraz pomógł zachować integralność niektórych tkanek mózgowych, to trzeba podkreślić, iż naukowcy nie zaobserwowali żadnej skoordynowanej aktywności mózgu, która wskazywałaby, że zwierzęta odzyskały jakąkolwiek świadomość lub zdolność odczuwania. Nie można zatem wyników badań interpretować w ten sposób, że świnie zostały w jakiś sposób „ożywione” po śmierci, zwłaszcza że nie zarejestrowano u nich żadnej aktywności elektrycznej w mózgu. Jednak jak powiedział jeden z członków zespołu badawczego: „Nie wiedzieliśmy, czego się spodziewać. Wszystko, co przywróciliśmy, było dla nas niewiarygodne. Odkrycia są uderzające, biorąc pod uwagę to, jak szybko po śmierci zaczyna się rozkład ciała. W ciągu kilku minut od zatrzymania akcji serca organizm zostaje pozbawiony tlenu, a enzymy zaczynają trawić błony komórkowe, co prowadzi do gwałtownej utraty integralności strukturalnej narządów”.

Co ciekawe, świnie, którym podawano OrganEx, zaczęły szarpać głową, szyją i tułowiem po wstrzyknięciu barwnika kontrastowego, który pomógł naukowcom zwizualizować mózgi zwierząt w trakcie eksperymentu. Jest mało prawdopodobne, aby impulsy powstały w mózgu, biorąc pod uwagę brak jego aktywności elektrycznej. Możliwe, że ruchy powstały w rdzeniu kręgowym, który może kontrolować niektóre funkcje motoryczne niezależnie od mózgu. Z drugiej jednak strony naukowcy zauważają, że aktywność elektryczna w mózgach świń mogła być nieobecna, ponieważ pompowany roztwór miał temperaturę 28°C – niższą niż normalna temperatura ciała – lub ponieważ zawierał związki znieczulające i blokery neuronów, które mogły tłumić takie sygnały.

Implikacje tego odkrycia mogą być tak rewolucyjne jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa i respiratory. Wynika to między innymi z możliwości wykorzystania tej techniki do zwiększenia puli narządów dostępnych do przeszczepów lub opracowania skuteczniejszych metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Z potencjalnymi implikacjami wiążą się ogromne wyzwania etyczne, zwłaszcza jeśli pewnego dnia okaże się, że technika ta może przywrócić aktywność mózgu po śmierci. Choć odkrycia te nie są jeszcze istotne klinicznie, to już obecnie rodzą istotne pytania dotyczące definicji śmierci. W pewnym sensie zakwestionowana została aktualna wiedza medyczna, która stanowi, że śmierć sercowa, która następuje, gdy ustaje krążenie krwi i dostarczanie tlenu do narządów, jest nieodwracalna. Można się spodziewać, że ożywi to debatę na temat definicji zgonu i etyki pośmiertnego dawstwa narządów.

Jak pisze polski bioetyk prof. Jerzy Kopania w swojej książce o etycznym wymiarze cielesności: „Tradycyjna definicja śmierci całego organizmu jako stanu nieodwracalnego ustania krążenia krwi okazała się nieprzydatna w sytuacjach coraz częściej spotykanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdy krążenie krwi oraz inne funkcje organiczne podtrzymywane są sztucznie. Nie spełniała ona także oczekiwań transplantologów, gdyż nie pozwalała pobrać narządów odpowiednio wcześnie, gdy jeszcze nadają się do przeszczepu. Poszukiwano więc takiej definicji śmierci, która pozwalałaby uznać organizm ludzki za martwy, mimo że niektóre funkcje fizjologiczne (w szczególności oddychanie i krążenie krwi) mogą być i są podtrzymywane sztucznie. Poszukiwania te doprowadziły do zastąpienia definicji tradycyjnej definicją nową, w której pojęcie śmierci całego człowieka zastąpiono pojęciem śmierci człowieka jako całości”.

Warto przypomnieć, że już w miesiąc po pierwszej transplantacji serca (przeprowadzonej w grudniu 1967 roku w szpitalu Groote Schuur w Kapsztadzie przez dra Christiana Barnarda) powołano Nadzwyczajną Komisję Harwardzkiej Szkoły Medycznej dla Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej. Niecały rok później Komisja opublikowała raport, który postulował, by oprzeć tę definicję na kryterium nieodwracalnej śpiączki, czyli stanu, w którym nie działa centralny system nerwowy, co w praktyce sprowadza się do obumarcia pnia mózgowego. Definicja śmierci mózgowej wyznaczającej śmierć pnia mózgu jako warunek konieczny i wystarczający do uznania śmierci organizmu jako całości została wkrótce przyjęta przez większość krajów – najwcześniej uznano ją w Finlandii (1972 r.), najpóźniej w Japonii (1992 r.). W Polsce wprowadzono ją w roku 1984. W latach 90. zmieniono polskie nazewnictwo i zamiast określenia „śmierć mózgu” zaczęto używać terminu „trwałe i nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu (śmierć mózgowa)”. Ostatnia modyfikacja polskiego prawa w tym zakresie pochodzi z roku 2019.

Jak tłumaczy prof. Kopania, u podstaw nowej definicji legło mechanistyczne rozumienie organizmu – organizm jako całość może być martwy, mimo że niektóre jego części są nadal żywe; analogicznie do tego, jak mechanizm uznajemy za zepsuty, mimo że niektóre jego części nadal są sprawne. Zgodnie z tą definicją nieodwracalna utrata przez pień mózgu zdolności sterowania funkcjami organicznymi pozwala lekarzom odłączyć aparaturę podtrzymującą życie poszczególnych organów (sztuczne oddychanie, sztuczne krążenie itd.). Skoro organizm ludzki jako całość jest systemem złożonym z wielu powiązanych ze sobą podsystemów, to jeśli pień mózgu utracił zdolność pełnienia funkcji integracyjnych, poszczególne podsystemy (działające samoistnie lub sztucznie podtrzymywane w swym działaniu) nie tworzą już żyjącego organizmu ludzkiego jako całości.

Jak pisze dalej w swych rozważaniach prof. Kopania, przed definicją śmierci stawia się pewien cel diagnostyczny, tzn. ma ona w praktyce ułatwiać rozpoznawanie stanu śmierci mózgowej. Oczywiście zasadniczym problemem medycznym pozostaje ustalenie za pomocą odpowiednich procedur badawczych, czy w danym przypadku pień mózgu pacjenta nieodwracalnie obumarł. Jeśli stwierdzi się w sposób empiryczny stan nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgowego, uznaje się, że organizm ludzki nie żyje. W pewnym jednak sensie uznanie takie polega na arbitralnej, choć prawnie i medycznie ściśle określonej decyzji, by ten właśnie, a nie inny stan uznać za stan śmierci organizmu człowieka. Arbitralność tej decyzji polega na jej utylitarności, tzn. w pewnym sensie jest ona podejmowana z uwagi na cel, który chcemy osiągnąć.

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu musi opierać się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Wymaga to dwuetapowego postępowania kwalifikacyjnego. Na etapie pierwszym wysuwa się tylko podejrzenie śmierci pnia mózgu. Z jednej strony potwierdzić należy, iż pacjent znajduje się w stanie śpiączki, jest sztucznie wentylowany, przyczyna śpiączki została rozpoznana, wykazane zostało strukturalne uszkodzenie mózgu oraz uznano, że uszkodzenie to jest nieodwracalne z powodu wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu. Z drugiej zaś strony należy wykluczyć możliwość wpływu innych czynników, takich jak zatrucia, wpływ niektórych środków farmakologicznych, stan hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi, obecność zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych, z drgawkami i prężeniami. Etap drugi obejmuje wykonanie siedmiu określonych testów potwierdzających nieobecność odruchów pniowych oraz stan bezdechu (brak oddechu). Należy przeprowadzić wszystkie te badania, gdyż dopiero ich łączne występowanie upoważnia do stwierdzenia śmierci mózgowej. Konieczne jest też wykonanie odpowiednich badań obrazowych centralnego układu nerwowego. Na ogół wykonuje się też tzw. badania instrumentalne (obrazowe i czynności elektrycznej mózgu) w celu wykazania braku mózgowego przepływu krwi. W przypadkach wątpliwych są one obowiązkowe.

Co istotne, stwierdzenie śmierci mózgowej musi zostać dokonane przez dwóch niezależnych lekarzy w oparciu o serię potwierdzeń i wykluczeń oraz powtarzane badanie kliniczne, które są ponawiane dwukrotnie w ściśle określonym czasie. Jeden z tych lekarzy musi być specjalistą w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi musi posiadać tytuł specjalisty w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub neurochirurgii. Warto zaznaczyć, że wątpliwości w kwestii rozpoznawania śmierci sercowej pojawiły się już wcześniej, jeszcze przed publikacją badań zespołu naukowców z Yale. W roku 2006 Stephen Large, kardiochirurg z Wielkiej Brytanii, dowiódł, że zatrzymane serce może zostać niejako „przywrócone do życia” i funkcjonować na nowo w organizmie biorcy, kiedy pobrano je nawet do 40 minut po śmierci dawcy narządu.

Problematyka śmierci należy oczywiście do sfery biologii, jednak jak pisze przywoływany już prof. Kopania: „Czy sama biologia jest zdolna odpowiedzieć na pytanie, czym jest życie, a w konsekwencji także na pytanie, czym jest śmierć? Problem ten nie może być rozpatrywany wyłącznie na płaszczyźnie biologicznej, jest to bowiem również zagadnienie psychologiczne oraz – co jest szczególnie ważne – filozoficzne”. Trudność w rozstrzygnięciu powyższego dylematu leży w tym, iż obecnie stosowana definicja śmierci organizmu jako całości ma z gruntu charakter praktyczny, gdyż pozwala określić moment, w którym można już odłączyć aparaturę resuscytacyjną i rozpocząć pobieranie ze zwłok organów do transplantacji. Dodatkowo komplikuje to fakt, że śmierć człowieka nie jest chwilą, ale procesem, w trakcie którego pewne organy i tkanki mogą jeszcze przez pewien czas funkcjonować po śmierci danej osoby, przez co trudno jest wymyślić jednolity sposób rozpoznawania ogłaszania śmierci. Podkreślono to już w, tzw. Deklaracji z Sydney będącej odpowiedzią na pierwsze przeszczepy serca, a powstałej w roku 1968. Dobitnie fakt ten unaoczniają ostatnie wyniki badań naukowców z Yale.

Omawiany wyżej utylitarny charakter definicji śmierci stosowanej w medycynie ukazuje wyraźnie, że mamy tu do czynienia z definicją śmierci organizmu ludzkiego, a nie z definicją śmierci człowieka jako takiego. Jak pisze prof. Kopania, niewątpliwie cechą wyróżniającą człowieka spośród innych istot żywych jest świadomość. Można by zatem uznać, iż organizm przestaje być człowiekiem w momencie nieodwracalnej utraty świadomościowych funkcji mózgu. Problem jednak w tym, że obecny poziom wiedzy medycznej nie pozwala na sformułowanie tego typu definicji. Dlatego musimy pozostać przy powszechnie przyjętej zasadzie, iż stwierdzenie śmierci mózgowej oznacza śmierć człowieka i umożliwia pobranie jego organów do przeszczepu.

.Jest jeszcze za wcześnie, by można było skonstatować, że odkrycia naukowców z Yale otwierają nowy rozdział w historii nauki, bo jak powiedział niegdyś światowej sławy polski okulista, prof. Tadeusz Krwawicz: „Czy nauka ma sens wtedy, kiedy dokonuje odkryć, czy wtedy, kiedy te odkrycia wprowadza w życie? Każde odkrycie, choćby największe, musi zjednać sobie ludzi”. Niewątpliwie jednak fascynujące wyniki osiągnięte przez naukowców z Yale wskazują, iż prawna definicja śmierci może podlegać dalszym zmianom wraz z postępem medycyny.

Piotr Czauderna