Sto idei dla Polski.

System ochrony zdrowia powinniśmy zbudować niczym... twierdzę

Urynkowienie całej niemal gospodarki dotknęło w niekontrolowany – i nierzadko nieprzemyślany sposób – również organizację służby zdrowia, generując w ostatecznym rozrachunku pogorszenie dostępu pacjentów do jej zasobów – pisze Piotr SZETELNICKI

Zamiast wstępu: o analogiach militarno-medycznych

Jeszcze nie tak dawno, jeżeli chcielibyśmy nakreślić plan rozmieszczenia szpitali – organizacji lecznictwa zamkniętego, uzyskalibyśmy rysunek zastanawiająco podobny do planów twierdz z czasów I Wojny Światowej.

Miasto wojewódzkie (lub byłe wojewódzkie) z jednym lub kilkoma potężnym szpitalami specjalistycznymi, a wokół wianuszek miast powiatowych ze szpitalami, które zapewniały opiekę medyczną w podstawowym jej zakresie.

Urynkowienie całej niemal gospodarki dotknęło w niekontrolowany – i nierzadko nieprzemyślany sposób – również organizację służby zdrowia, generując w ostatecznym rozrachunku pogorszenie dostępu pacjentów do jej zasobów.

Przekształcenia systemu ochrony zdrowia w ostatnich 20 latach skutkowało istotnym osłabieniem szpitali na poziomie powiatowym oraz wzmocnieniem wielkich szpitali wojewódzkich i klinicznych. Być może za bardzo zapatrzono się na ogólnoświatową tendencję przejmowania zasobów przez wielkie korporacje kosztem podmiotów małych i średnich, wynikającą z brutalnej acz prostej zasady – wielki może więcej.

Ideą wielopierścieniowego systemu obrony okrężnej jest przejmowanie uderzenia przeciwnika przez możliwie dalekie od serca obrony (sztabu, magazynów, miasta i ludności cywilnej) punkty oporu, a także włączanie do obrony środków adekwatnych do realnie istniejącego niebezpieczeństwa – sił przeciwnika.

Logiczne jest nieuruchamianie ukrytych i zamaskowanych fortów głównych do likwidacji słabych sił wroga, z którymi poradzą sobie wysunięte daleko na przedpola umocnienia polowe. Siły główne angażujemy wtedy, gdy napór wroga lub jego przewaga technologiczna przekraczają możliwości obrony umocnień pierścieni zewnętrznych.

Szpitale powiatowe byłego Województwa Wrocławskiego – stan na rok 2017

– kolor czarny – szpital zlikwidowany
– kolor fioletowy – szpital o wybitnie zredukowanym zakresie świadczeń
– kolor czerwony – szpital bardzo zadłużony
– kolor zielony – szpital w sytuacji nie zagrażającej jego funkcjonowaniu na ten moment

Koncepcja: system ochrony zdrowia jako „TWIERDZA”

Jeżeli przyjąć jako punkt odniesienia w naszych rozważaniach koncepcję „Twierdzy”, to jak powinna być ona zorganizowana?

Trzonem systemu – pierwszą linią obrony winna być Podstawowa Opieka Zdrowotna, która przejmowałaby większość interwencji. Obecny sposób finansowania POZ daleki jest jednak od ideału, w którym byłoby opłacalne dla lekarza POZ wykonywanie jak największej liczby procedur (w tym drobnych zabiegów) w praktyce lekarza rodzinnego, podejście holistyczne do pacjenta, podejmowanie szerokich działań z zakresu profilaktyki i modyfikacji stylu życia w kontekście prozdrowotnym. Realnie mamy lekarza rodzinnego jako „buchaltera” systemu, którego zadania w dziedzinie „opieki skoordynowanej” ograniczają się do wypisania skierowania do szpitala (co najszybsze i najwygodniejsze) lub do lekarza specjalisty (co niemożliwe do zrealizowania przez pacjenta w przewidywalnej perspektywie czasowej). Zdarzają się oczywiście chwalebne wyjątki, które nie wypływają jednak z rozwiązań systemowych, wspierających motywację, a raczej z wewnętrznej postawy uczciwych i zaangażowanych lekarzy, zmuszanych jednak realnie do walki z systemem.

Druga linia obrony to dobrze wyposażone w sprzęt i bazujące na wysokokwalifikowanej kadrze medycznej poradnie specjalistyczne oraz ośrodki interwencji jednodniowej. Wydaje się, że za przykładem krajów o wyższym stopniu rozwoju systemów ochrony zdrowia, sporo procedur zastrzeżonych w Polsce jako wyłącznie szpitalne, można by wykonywać w warunkach ambulatoryjnych lub interwencji jednodniowej. Nieracjonalne z punktu widzenia systemu, czyli dobra społecznego, są wielodniowe hospitalizacje diagnostyczne, których długość optymalizuje w szpitalach opłacalność ekonomiczna, a nie faktyczna potrzeba diagnostyczna czy terapeutyczna. Dlaczego lekarze czy ordynatorzy zarządzający oddziałami, są zmuszeni kalkulować i wybierać pomiędzy postępowaniem optymalnym z punktu widzenia sztuki lekarskiej, a nie zawsze „złotym środkiem” z punktu widzenia ekonomiki szpitala?

Trzecia linia obrony to szpitale powiatowe. Szpitale, które poniosły największe straty w ostatnich latach. Szpitale, wyposażone w nowoczesne, ale wcale nie „kosmiczne” technologie medyczne, winny zabezpieczać pacjentów w zakresie problemów podstawowych i statystycznie najczęstszych – z dziedzin: chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa oraz pediatrii, a także – co ważne – wydaje się, że nieodzownie posiadające w swej strukturze szpitalne oddziały ratunkowe oraz niewielkie chociażby oddziały intensywnej terapii, gwarantujące prawidłowe zabezpieczenie pacjentów w stanach zagrożenia życia, bez konieczności dalekich transportów, co się teraz niestety zdarza. Dostępność całodobowej diagnostyki, w tym co najmniej TK, oraz wspomaganie rozwoju telemedycyny i telekonsultacji, w sposób znaczący zmniejszyłoby liczbę transportów do ośrodków wyższej referencyjności oraz – co równie istotne – odciążyłoby SOR-y i oddziały specjalistyczne w dużych miastach, które obecnie w wielu województwach są znacznie przeciążone pracą i niemożliwą do sprawnego zaopatrzenia liczbą pacjentów.

Czwarta i ostatnia linia obrony czyli oddziały kliniczne i wysokospecjalistyczne szpitale wojewódzkie lub do reformy terytorialnej jeszcze wojewódzkie.

Szpitale te powinny zarówno zaopatrywać pacjentów dużych miast, w których z reguły są zlokalizowane (być może wskazane byłoby wydzielenie z ich struktury lub przywrócenie do istnienia zbyt pochopnie zlikwidowanych szpitali miejskich), jak i zabezpieczać zapotrzebowanie na diagnostykę i terapię w sytuacjach schorzeń rzadko spotykanych, powikłanych lub wymagających z uwagi na swoją specyfikę najwyżej zaawansowanych technologii oraz najbardziej wykształconej i doświadczonej kadry medycznej.

.To oczywiście pewien bardzo grubą kreską zarysowany szkic pomysłu na rozwiązania systemowe. Czy takie rozwiązanie ma szansę na sukces i jakie przesłanki musiałyby zaistnieć, aby je zrealizować?

Wiele analiz wykorzystania miejsc szpitalnych w Polsce wskazywałoby na istnienie zbyt gęstej sieci szpitali, co jednak stoi w jaskrawej sprzeczności z realnym do nich dostępem pacjentów. Najistotniejszy problem zaczyna się pojawiać w dostępności diagnostyki obrazowej (szczególnie nowoczesnej), oddziałów internistycznych, intensywnej terapii oraz oddziałów wysokospecjalistycznych. O ile nieakceptowalny czas oczekiwania na procedury wysokospecjalistyczne wytłumaczyć można niewystarczającym wysyceniem rynku w urządzenia najwyższej klasy i generujący wysoki jednostkowy koszt, to czym wytłumaczyć można obniżony dostęp do oddziałów wewnętrznych czy miejsc intensywnej terapii? Powód jest niestety jeden i dokładnie sprecyzowany – zbyt niska wycena procedur wykonywanych przez te oddziały, generowanie długów lub słaba stopa zwrotu z „dobołóżka”, przez co menadżerowie służby zdrowia – dyrektorzy szpitali – wolą mieć w swej strukturze oddziały, które przynoszą wysoki dochód, dzięki wysokiej wycenie procedur.

Warunkiem podstawowym do zrealizowania ze strony płatnika jest realna i obiektywna wycena procedur medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem realizowania ich uczciwej terytorialnej alokacji. Niebezpieczeństwem związanym z próbą realizacji tegoż postulatu są naciski i pozakulisowe działania, zarówno grup kapitałowych, koncernów farmaceutycznych, lobby środowiskowo-specjalistycznych oraz oczywiście polityków, zwłaszcza lokalnych.

Kolejnym, również pośrednio ekonomicznie uwarunkowanym warunkiem realizacji podstawowego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, jest prowadzenie aktywnej polityki zarządzania kadrami medycznymi, bynajmniej nie na zasadzie gospodarki planowanej, lecz systemu zachęt i ułatwień podejmowania przez medyków edukacji w oczekiwanych i deficytowych w danym rejonie specjalizacjach, a także zapewnianie warunków pracy i wynagrodzenia, które zachęcałaby do podejmowania pracy, nie tylko w ośrodkach wielkomiejskich, ale również w miastach powiatowych.

Tymczasem po raz kolejny minister rządu wypala z rewolucyjnym, acz niekonstytucyjnym, projektem wprowadzenia wybiórczej odpłatności za studia na wydziałach lekarskich. Dlaczego nie informatykom? Konstruktorom? Farmaceutom? Zamykanie granic nie powstrzymuje najlepszych przed emigracją. To zapewnienie godziwych warunków pracy, przewidywalnej i stabilnej polityczno-społecznej sytuacji wewnętrznej i godziwych zarobków są w stanie zastopować drenaż kadrowy Polski przez kraje bogatsze.

Analitycy zwracają również uwagę na stabilność sytuacji społeczno-polityczno-systemowej. Przewidywalność sytuacji w perspektywie chociażby średnioterminowej jest podstawą podejmowania przez inwestorów decyzji o zaangażowaniu niemałych przecież, w przypadku systemu ochrony zdrowia, środków finansowych, które są niezbędne do zbudowania infrastruktury, zarówno technicznej, jak i kadrowej, na potrzeby świadczenia wysokiej jakości usług medycznych. Tymczasem w Polsce charakterystyczne jest burzenie przez przejmującą władzę ekipę wszystkich pozostałości po poprzednikach, nawet jeżeli rozwiązania przez nich wprowadzone były efektywne i skutecznie funkcjonujące. Co nie nasze – to złe, obiektywizm raczej nie – często to motto polityków na każdym poziomie władzy.

Kolejny problem to poziom etyczny i poziom przygotowania merytorycznego kadr politycznych i zarządzających, zarówno w samorządach, jak i na najwyższym szczeblu. Nie wchodząc (całkowicie zamierzenie) w personalia, sugerowałbym czytelnikom przeanalizowanie: Kto zarządza w waszym powiecie, w tym wypadku, służbą zdrowia? Jakie efekty przynosi to zarządzanie? Gdzie wcześniej – i jak – wykazał się ten menedżer? W ilu stronnictwach politycznych już się spełniał? A potem uderzyć się w piersi i przyznać – moja mała ojczyzna wygląda tak, jak zorganizowali ją politycy, których sam osobiście wybrałem…

Do tego dochodzi powszechny i permanentny brak komunikacji. Przy najwyższym w historii poziomie rozwoju mediów i nośników informacji, wydaje się, że jednocześnie obserwujemy szybki i nasilony paraliż umiejętności uczciwego i konstruktywnego sposobu komunikowania się na każdym poziomie. Kryzys komunikacji i umiejętności rozmowy zaczyna się na poziomie międzyludzkim – również w gabinecie lekarskim, ale także na poziomie społecznym oraz organizacyjnym. Brak wymiany, niosących ze sobą konkretne treści, informacji pomiędzy administracją, a realizatorami polityki prowadzonej przez tę administrację. Niedrożność kanałów komunikacyjnych pomiędzy poszczególnymi jej poziomami kompetencyjnymi. Brak zgody na prowadzenie polityki pozyskiwania realnej diagnozy o stanie systemu, a jedynie zlecanie analiz, których wynik ma być zbieżny z oczekiwaniami i zamówieniem władców.

Niechęć rządzących do wprowadzenia rozwiązań, które niosą ze sobą minimalne chociaż ryzyko i koszt społeczny.

Pomimo sygnalizowania przez kolejne rządy, konieczności wprowadzenia, a przede wszystkim zdefiniowania tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, do tej pory nie pojawił się odważny minister zdrowia czy premier, który uczciwie oświadczyłby, że w obecnym systemie i sytuacji politycznej, nie jest możliwe zagwarantowanie wszystkim obywatelom dostępu do wszystkich procedur medycznych, jakie są znane współczesnej medycynie.

Żadnego kraju na świecie najzwyczajniej na to nie stać. Nikt nie odważył się wprowadzić minimalnego chociaż współpłacenia ubezpieczonych za procedury medyczne np. wizytę u lekarza rodzinnego czy lekarza specjalisty, a w społeczeństwie pokutują dwa groźne mity, odnośnie opieki medycznej – „wszystko mi się należy” oraz „opieka medyczna jest darmowa”. Oba te mity skutkują zjawiskami typu wpisywanie się na termin wizyty lekarskiej i niepojawianie się na niej (nagminnie), w wyniku czego lekarz siedzi w pustym gabinecie, a oczekiwanie przez pacjentów na wolny termin sięga kilku czy kilkunastu miesięcy.

Na koniec mojej niniejszej diagnozy systemu chciałbym stwierdzić, że w dziedzinie ochrony zdrowia nie istnieją rozwiązania, które nie implikowałaby kosztów społecznych lub politycznych.

Bez wdrożenia wieloletniego, a być może również obejmującego naprzemienne kadencje wrogich sobie obozów politycznych, programu naprawczego, skierowanego zarówno na zmiany systemowe, racjonalizację sposobów finansowania i alokacji zasobów ochrony zdrowia, prowadzenie aktywnej polityki kadrowej w dziedzinie służby zdrowia, zarówno na poziomie akademickim, jak i podyplomowym, szeroko zakrojoną akcję edukacyjną społeczeństwa, w celu wypracowania postaw świadomości i odpowiedzialności pacjenta za własne zdrowie na równi z personelem służby zdrowia oraz promowania prozdrowotnego stylu życia.

.Dla wszystkich przedstawionych zadań, odnaleźć można wzorce, zarówno pozytywne jak i negatywne, które zastosowały już wcześniej inne społeczeństwa, pozostawiające obecnie cywilizacyjnie Polskę daleko w tyle. Od nas tylko zależy, czy wbrew politycznym kalkulacjom i partykularnym interesom lokalnych i środowiskowych grup nacisku, spróbujemy zrealizować plan naprawczy, czy w którymś momencie nie będzie już innych scenariuszy, jak ostateczne tąpniecie całego systemu.

Piotr Szetelnicki