Medycyna 3.0.

Dlaczego trudno „być z chorym”?

Dlaczego trudno „być z chorym”? Bo wierność nie należy do mocnych stron naszej natury. A przeciwności jest wiele, od przyziemnych poczynając, jak: znużenie, obowiązki rodzinne czy przedłożenie przyjemności osobistych nad powinność. Niskie pobory wzmagają pośpiech – konieczność drugiej, trzeciej pracy zarobkowej. A do tego rosnąca nieustannie biurokratyczna machina, z której trybów nie sposób – wydaje się – uwolnić.

Niemądre zalecenia Unii Europejskiej, regulujące czas pracy lekarza w ten sposób, iż chorym w szpitalu zajmuje się codziennie inny lekarz. I komercjalizm medycyny, pochodna gwałtownie rosnących kosztów leczenia. Lawina kosztów przysypuje opiekę zdrowotną. Z problemem tym borykają się kraje bogatsze od nas, choć odnosi się wrażenie, iż nagromadzenie patologii jest u nas szczególnie duże. Stąd surowe kontrole wydatków na leczenie, stałe restrykcje finansowe.

W kontraktach „na usługi” podpisywanych przez nas z narodowym funduszem zdrowia, znika słowo lekarz, zastępuje je „zleceniobiorca”. Aż lekarz w końcu zaczyna słuchać bardziej ekonomisty niż własnego sumienia.

.System publicznej opieki zdrowotnej powoduje erozję tajemnicy lekarskiej. Naskórek lekarza rogowacieje, tępieje wrażliwość. W naszym kraju, w przeciwieństwie na przykład do krajów anglosaskich, informacje o chorym z konsultacji specjalistycznej lub leczenia szpitalnego nie są przekazywane listownie do lekarza prowadzącego (rodzinnego), lecz wręczane choremu w postaci karty informacyjnej. Rozpoznanie na tych kartach, podobnie jak na kartach gorączkowych, wiszących przy łóżku, pisaliśmy zawsze po łacinie. Słowo nowotwór nigdy nie było wymieniane z nazwy. Zastępowała je jedna litera (i nawet teraz, gdy to piszę, pióro moje cofa się przed jej wymienieniem). Podobnie przy łóżku chorego, podczas wizyt, lekarze rozmawiają ze sobą głosem ściszonym, unikając drastycznych sformułowań, gęsto szpikując zdania żargonem łacińskim, by chory nie wszystko dosłownie przyjął, nie przestraszył się, by oszczędzić mu zgryzoty i lęku. Ponadto rozmowy słuchali jego sąsiedzi, bo sale szpitalne rzadko bywają jednoosobowymi separatkami. Czy współtowarzysze niewoli muszą wszystko o danym chorym wiedzieć? O sprawach intymnych? Zadaniem lekarza jest – w pewnym sensie – ochronić chorego przed nagłą złą wiadomością. Zwłaszcza, gdy bywa ona dyskusyjna, nieudowodniona. To względy oczywiste, ludzkie. Wsparte mocnym przekonaniem o słuszności podtrzymywania nadziei.

To jednak się zmienia. Ministerstwo zdrowia, idąc na rękę urzędnikom NFZ, kontrolującym, czy każda karta informacyjna z leczenia szpitalnego ściśle mieści się w szufladach podpisanych kontraktów na „usługi”, zleciło ostatnio pisanie rozpoznań po polsku, i to szczegółowo, tak aby uzasadniały wykonane procedury diagnostyczne i zastosowane leczenie. Jeśli chory i tak dostanie przed oczy druzgocącą nierzadko wiadomość na piśmie, to czy jest sens owijać ją w bawełnę podczas zbiorowej wizyty na Sali chorych? Albo nie pisać jej wprost na karcie gorączkowej, którą oglądają sobie odwiedzający? Te opory, hamulce, zanikają. Ale z nimi ulatnia się wrażliwość i tajemnica lekarska.

.Można by zapytać: czy zatem mówić prawdę choremu? Pytanie jest źle postawione. Odpowiedź na nie brzmi: oczywiście tak. Ale należałoby spytać: jak tę prawdę powiedzieć? Wrażliwość i cechy osobowości lekarza wychodzą na jaw w tych właśnie momentach krytycznych, gdy trzeba zbliżyć się do prawdy, a prawda może być straszna. Czy rzeczywiście ciężko chory chce usłyszeć całą prawdę? Nawet kiedy mówi: wiem, że mam raka, jestem przygotowany na wszystko, proszę powiedzieć mi prawdę – to jego oczy mówią co innego. Powiedz mi taką prawdę, jaką chcę usłyszeć, daj mi nadzieję.

Chory nie powinien usłyszeć od lekarza nagle całej okrutnej prawdy. Ona oślepia, zabija nadzieję. A nadzieję wszyscy w sobie nosimy. Jest potężną siłą, która pozwala stawić czoła chorobie. Ma zresztą coraz głębsze umocowanie biologiczne. Medycyna dostarcza dowodów na ścisłe powiązania między układem nerwowym a układem immunologicznym. Zaczynamy rozumieć, dlaczego wstrząs psychiczny może załamać odporność i czemu  – od wieków – ludzie padali, rażeni straszną wiadomością. Nadzieja jest wpisana w powołanie lekarskie. Petroniusz mówił: Medicus enim nihil aliud est quam animi consolatio („Lekarz nie jest niczym innym, jak pocieszeniem duszy”).

Jeśli prawda może okazać się trucizną, to należy ją dawkować stopniowo, jak chemioterapeutyk – lek przeciwnowotworowy, który zaaplikowany w zbyt wysokie dawce – też zabija.

Tych rzeczy nie dyskutuje się podczas studiów lekarskich, nie wspomina o nich przy egzaminach specjalizacyjnych. A przecież stanowią one chleb powszedni lekarza i – oprócz relacji filozoficznych i etycznych – wpływają na tok i rezultaty leczenia.

.Decydujący, jak sądzę, jest sposób podania prawdy, styl. I czas. Trzeba znaleźć czas na przebycie z chorym wspólnej drogi wiodącej do odsłonięcia prawdy. Czy zawsze, aż do granicy, z której widać wszystkie bez wyjątku konsekwencje choroby? To zależy – od wrażliwości, struktury psychicznej, sytuacji rodzinnej, życiowej chorego. W ich ocenie powinny pomóc lekarzowi arkana sztuki, tak aby zmobilizował je do walki o zdrowie pacjenta.

W odsłonięciu choremu prawdy nie zapominamy o kontakcie z rodziną, z kimś mu bliskim. Jedna, dwie osoby. Ale co zrobić, jeśli nagle pojawią się ich dziesiątki? Byłem młodym lekarzem i szedłem do kliniki przez ogród szpitalny. Tak nazywaliśmy, znacznie na wyrost, plac porośnięty trawą, zamknięty czworobokiem neogotyckich budynków z czerwonej cegły – klinikami uniwersyteckimi. Tego ranka plac pokrył się namiotami i wozami, konie puszczone luzem skubały trawę. Iskry sypały się z ognia pod kociołkiem wiszącym na niskim trójnogu. Na pustym zwykle placu rozbił się duży tabor cygański. Poprzedniej nocy w naszej klinice pojawiła się ich królowa, żona króla Cyganów z rodu Kwieków.

Sfrunęli niespodziewanie jak na Macondo, na drugiej półkuli. Nie było wśród nich Melquiadesa, który by dał imponujący pokaz czegoś, co sam nazwał ósmym cudem świata, wymyślonym przez uczonych alchemików z Macedonii. Nie, nie odsłonił przed nami czarodziejskich magnesów, które wyrwałyby z bezruchu metalowe przedmioty, świadcząc, iż żyją one własnym życiem, „trzeba tylko obudzić w nich duszę”. Nasi Cyganie nie zaglądali do wnętrza szpitala. Koczowali na placu dzień za dniem. Po prostu – byli. Najpierw nieśmiało, a potem coraz liczniej zaczęli odwiedzać ich chorzy. I smagłe, urodziwe Cyganki, otulone w długie szale, z dziećmi na ręku lub uczepionymi spódnicy, z kart odsłaniały chorym przyszłość. Mężczyźni handlowali lub cicho muzykowali. W powietrzu niósł się dym z ogniska, a z nim tajemnicze podmuchy odmienności, niezwykłości. „ W powszedniości życia otwarła się brama, przez którą coś mogło wejść lub wyjść”. I tą bramą zniknęli pewnej nocy. Królowa wyzdrowiała, opuściła szpital. A oni odlecieli z nią jak ptaki – na romano drom, cygańską drogę.

.Stopniowo wróciliśmy do codzienności, do odgadywania zagadek. Dla lekarzy każdy chory jest zagadką. Rozwiązanie zagadki następuje w chwili ustalenia rozpoznania. Nie jest to sprawa prosta, choć należy do najważniejszych umiejętności lekarskich. Trzeba wysłuchać chorego i pokierować rozmową, by wydobyć z niego najważniejsze objawy choroby, trzeba umieć zbadać i wyłapać jej znamiona, trzeba wreszcie wzbogacić ten proces badaniami dodatkowymi, na przykład laboratoryjnymi lub obrazowymi. W tym złożonym procesie nieustannie rozważamy mnogie rozpoznania, zacieśniamy krąg podejrzeń, oddzielamy ziarno od plew. Tę drogę przebywamy razem z chorym, tłumacząc sens kolejnych kroków diagnostycznych. Przychodzi wreszcie czas na przekazanie mu diagnozy i ustalenie leczenia. Wtedy kumulują się pewne istotne cechy osobowości lekarza. Nie daj Boże, aby znamionował go paternalizm – na którym w ostatnich dekadach nie zostawiono suchej nitki. Postawa ta nawiązuje do ojca rodziny, który troszczy się o dobro małych dzieci bez uwzględnienia ich zdania. To wprawdzie dobroczynne, ale autorytarne podejście do chorego. Jest ono sprzeczne z imperatywem emancypacji – współczesną tendencją do wyzwolenia człowieka z jego społecznych, kulturowych a nawet biologicznych ról. Paternalizm pomija lub ogranicza autonomię pacjenta, przekreślając tym samym jego partnerstwo i świadome uczestnictwo w terapii.

Krytyka autorytaryzmu wylansowała inne modele relacji lekarza z pacjentem. W modelu konsumpcyjnym lekarz jest sprzedawcą usług medycznych, podobnie do innych usług handlowych na wolnym rynku. Ma być neutralny. Może radzić, ale nie powinien wpływać na decyzje; to pacjent decyduje „co wybrać i co kupić z supermarketu medycznego”. W modelu negocjacyjnym, zakończonym kontraktem, każda strona chce uzyskać korzyści kosztem drugiego. Pacjent dąży, aby uzyskać je za najniższą cenę. Lekarz – odwrotnie – chce wykluczyć ryzykowne rozwiązania, których niespełnienie skończyłoby się rozprawą, wyrokiem i odszkodowaniem. Lekarzowi mniej więc zależeć będzie na rzeczywistym wyleczeniu pacjenta niż na legalnym spełnieniu wymagań kontraktu. Ten model dehumanizuje naturę relacji chorego z lekarzem i jest sprzeczny z powołaniem lekarskim.

Choć niechęć do paternalizmu słusznie uwypukla rolę chorego i jego wolność, to jednak przyniosła też szkody. W skrajnych przypadkach okazała się sporem egoistycznych wolności – pacjenta i lekarza. A przecież zarówno autonomia jednego, jak i drugiego muszą być podporządkowane dobru pacjenta. To nie autonomia, ale osoba jest wartością absolutną. Godności osoby nie należy redukować do jej wolności. Z wolności bowiem mogą płynąć zarówno godne, jak i niegodne zachowania ludzkie. I nie ma lepszej płaszczyzny, aby osiągnąć pełnię dobra pacjenta, niż wzajemne zaufanie. To ono buduje więź międzyludzką, włącza wolność w realizację wartości.

Środowisko zaufania jest środowiskiem terapeutycznym. „Buduje przestrzeń bezpieczeństwa dla chorego”. Budzi jego wiarę w ludzi.

.Czy nie należałby w tym miejscu omówić, lub choćby tylko wymienić, cechy lekarza zapewniające właściwą relację z chorymi, gwarantujące więź i zaufanie? Odpowiedź jest przecząca, z dwu powodów. Liczba pożądanych walorów i zalet zbyt łatwo wydłużyłaby się w ciąg niemal nieskończony, który zawiódłby lekarza w sąsiedztwo świata aniołów. Czytelnik, bombardowany wiadomościami o korupcji lekarzy, o łapówkarstwie – miałby prawo pomyśleć, iż jak matematyk, piszę o świecie liczb nierzeczywistych. Praga nieuczciwości – obecna zresztą i w innych krajach, choć rzadko w takim stopniu jak w naszym kraju – winna, oczywiście, znaleźć swoje rozstrzygnięcie w prokuraturze. Jest i drugi powód. Szkoda byłoby zamykać odpowiedź w jednym schemacie lub przykładzie, gdyż bogactwo właściwych reakcji, zachowań i czynów jest ogromne. Dla młodego adepta sztuki lekarskiej wzorem będzie mistrz i nie ma rzeczy ważniejszej – w tym okresie życia – nad znalezienie go. A chory, czytający te słowa, niech przypomni sobie lekarza, który wzbudził jego sympatię tak dalece, iż zaufał mu bez wahania. Za każdym razem przykłady takie będą, choć nieco różne.

Podnieśmy też tutaj wagę liczby pojedynczej, bo: „gdzie wielu leczy, nikt nie leczy” ( Quod multi curant, nemo curant). „Człowiek nie jest agregatem”, w którym poszczególne elementy podlegają osobnym prawom, dziedzinom nauki, opisującym je i usprawniającym. W „agregacie” od psychiki są psycholodzy, od życia społecznego – socjolodzy, od duchowego – duchowni, no i oczywiście od każdego narządu wewnętrznego – inny lekarz specjalista.

.Choć wysublimowany kunszt indywidualnego specjalisty może narzucić przekonanie, że chorego łatwo rozłożyć na części składowe, z których każda zostanie wyczyszczona i naprawiona, aby po złożeniu w całość funkcjonowała perfekcyjnie – to przecież istotna jest rola osoby, która te działania koordynuje, harmonizuje. Dotyczy to przypadków złożonych. A w prostych – powinna lekarzem kierować ambicja, by chorobie samemu sprostać i ją oddalić.

Andrzej Szczeklik

Fragment pochodzi z książki „Kore. O chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny”, wyd. Znak, 2007. POLECAMY [LINK]