System ochrony zdrowia wymaga terapii, nie rewolucyjnych zmian

Paradoksy i absurdy systemu podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, nadmierne obciążenie lekarzy biurokracją i niedostatek czasu dla pacjenta, a przy tym niedofinansowane i powoli znikające oddziały internistyczne, pediatryczne, chirurgii ogólnej, oraz zadłużone, a nawet w skrajnych przypadkach zamykane szpitale powiatowe

Lekarze nie potrafią komunikować się z pacjentem, a społeczeństwo jest coraz bardziej roszczeniowe i przewrażliwione na punkcie zdrowia, co przy braku profilaktyki i bombardowaniu reklamami leków sprawia, że pacjenci nie tylko korzystają w nadmiarze z coraz szerszej oferty leków bezrecepturowych, ale domagają się także wypisywania „na swoje zamówienie” tych recepturowych . Brak centralnego rejestru i analizy zdarzeń niepożądanych, i wciąż niewdrożony system informatyczny, który rejestrowałby dane o pacjencie, są dopełnieniem ponurego obrazu.

Diagnoza systemu ochrony zdrowia była bezlitosna, ale pomysłów, by go uzdrowić, nie brakowało, Okazuje się, że metodą małych kroków, drobnych korekt, można wiele zmienić na lepsze. Temu poświęcona była debata w Centrum Edukacji Historycznej KONSPIRA, zorganizowana przez Instytut Nowych Mediów (wydawcę portalu liderów opinii Wszystko Co Najważniejsze).

Po raz kolejny we Wrocławiu dyskutowano o tym, co najważniejsze.

W dyskusji, którą prowadził Eryk Mistewicz, udział wzięli: prof. Teresa Jackowska – konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii, wrocławscy lekarze – specjalista medycyny ratunkowej i rodzinnej dr Piotr Szetelnicki i lekarz rodzinny lek. Paweł Szajner oraz Katarzyna Żytniewska – rzecznik praw pacjenta Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Komunikacja lekarz – pacjent

.Młoda lekarka wchodzi do sali chorych i podchodzi do pacjentki w ciężkim stanie. W naturalny sposób, wynikający z wychowania, może intuicji, bo nikt jej tego na studiach nie uczył, mówi, zwracając się do chorej: „Wszystko będzie dobrze”. Na to ordynator, przy pacjentce, personelu i innych chorych krzyczy na tę dziewczynę: „Niech pani takich rzeczy nie opowiada. Skąd pani wie, że będzie dobrze?”. Na naukę komunikacji lekarza z pacjentem na studiach nie ma czasu, jest tylko jedna godzina poświęcona tym zagadnieniom na pierwszym roku. Ta historia stała się punktem wyjścia do rozmowy o służbie zdrowia, bo brak właściwej komunikacji lekarza z pacjentem to jeden problemów, w którym ogniskuje się wiele innych.

Danuta Szaflarska wchodzi do gabinetu lekarza i słyszy: „Niech wejdzie i się rozbierze” . Szaflarska na to: „Słucham?”. „Niech wejdzie i się rozbierze i się położy” – słyszy w odpowiedzi. Na to figlarna starsza pani odpowiada: „A niech się pocałuje w dupę”. To jest scena ze znakomitego paradokumentu „Pora umierać” z Danutą Szaflarską w roli głównej.

Ten fragment filmu pokazuje się lekarzom w trakcie zajęć z komunikacji z pacjentem – zauważa Katarzyna Żytniewska, rzecznik praw pacjenta. Jak się okazuje, zwrot „niech wejdzie” jest często spotykaną formą stosowaną przez lekarzy. – Jak się pytam, dlaczego tak zwracają się do pacjentów, słyszę w odpowiedzi: „bo tak jestem nauczony”. Po nazwisku to tak niespecjalnie, proszę pana – oficjalnie, a tak jest bezosobowo „niech wejdzie” – wyjaśnia indagowany lekarz.

Choć logika nakazywałaby myśleć, że lekarz, który reprezentuje prywatną służbę zdrowia i dostaje za wizytę pieniądze, powinien dołożyć wszelkich starań, jeśli chodzi o empatię, grzeczność, rozwiązywanie problemów, wysłuchanie pacjenta. Okazuje się, że to, czy dostaje więcej pieniędzy, czy mniej, czy nawet pracuje charytatywnie, nie przekłada się na jakość kontaktu z pacjentem – zwraca uwagę Paweł Szajner – Jest to efekt kryzysu wartości i postaw ludzkich, ale też bagatelizowania zasad skutecznej i empatycznej komunikacji lekarz-pacjent, w procesie nauczania, przede wszystkim na poziomie studiów dyplomowych.

– Sformułowanie wobec pacjenta hasła „wszystko będzie dobrze” jest płytkim i tanim kłamstwem, zwłaszcza w sytuacji oczekiwania na ważką diagnozę – ocenia Piotr Szetelnicki sytuację opisaną na wstępie debaty. – Paradoksalnie obie strony mają rację – zarówno młoda lekarka chcąca, być może nieumiejętnie wesprzeć pacjentkę, jak i ordynator chcący nauczyć rzetelniejszego podejścia do tego tematu. Jednak warto zauważyć jednocześnie, że współpracowników nie powinno się krytykować przy wszystkich, zwłaszcza przy pacjentach. – Po to szef ma gabinet, do którego może zawołać pracownika i przeprowadzić z nim rozmowę. Tam mogą nawet paść mocne słowa, ale i tam powinny one zostać – mówi i powołuje się na śp. ks. Jana Kaczkowskiego, który prowadził szkolenia dla lekarzy w Pucku w swoim hospicjum, ale też nie unikał wystąpień na konferencjach medycznych czy prawniczych. Spotkałem się z nim przy okazji studiów Bioetyki i prawa medycznego na Uniwersytecie Jagiellońskim – mówi dr Szetelnicki.

Było niesamowitym odkryciem, że ja, jako specjalista medycyny ratunkowej, i On, jako „ksiądz paliatywny”, porozumieliśmy się doskonale w kwestiach zasad komunikacji z pacjentem. W swojej pracy jako nauczyciel akademicki, jak i instruktor kilku dziedzin medycyny ratunkowej i pierwszej pomocy, zawsze uczę kursantów, że pacjent, któremu zwięźle, ale prawdziwie, wyjaśni się to, co się wokół niego za chwilę będzie działo, to pacjent, który łacniej pozwoli przy sobie to, co niezbędne, wykonać. Podobnie jest w pracy z dziećmi, które z mojego doświadczenia nie tolerują kłamstwa np. nic nie będzie bolało. Uczciwiej powiedzieć jest, że „będzie bolało, ale krótko i dostaniesz za chwilę coś, co ci pomoże”. Pacjent, który wie czego może się spodziewać, to pacjent, który współpracuje – podkreśla rolę dobrej komunikacji, również w medycynie ratunkowej. Żeby nie rzucać płytkim „wszystko będzie dobrze”, wyrobiłem sobie swoje własne hasło: „Zrobimy wszystko, co w naszej mocy żeby panu(i) pomóc” – puentuje Szetelnicki, podkreślając również, jak ważne jest u pacjenta wyeliminowanie bólu, zarówno ostrego jak i przewlekłego, i to we wszystkich specjalnościach medycznych.

Niestety, pacjenci nie ułatwiają komunikacji, nie tylko dlatego, że są roszczeniowi. – U pediatry dużo częściej niż w innych specjalizacjach zdarza się, że pacjent przychodzi wściekły – zauważa prof. Teresa Jackowska. – Rano dziecko zachorowało, nie można iść z nim do przedszkola i tam zostawić, trzeba jechać do szpitala. Przychodzi pacjent do lekarza i krzyczy, jest zniecierpliwiony. Trzeba na to reagować spokojnie, starać się go wyciszyć – wyjaśnia, bo praktyka pokazuje, że nie jest najlepszym ten lekarz, który ma największą wiedzę, tylko ten, który najwięcej czasu poświeci pacjentowi. Porozmawia, jest skuteczny w komunikacji.

– Są dane z Francji, że im lepszy kontakt między lekarzem a pacjentem, tym mniej leków potrzeba i szybciej przebiega leczenie – podsumowuje Eryk Mistewicz. – Dlatego we Francji lekarze są uczeni, żeby w karcie medycznej pacjenta zapisywać informacje niwelujące anonimowość pacjenta – typu „piesek, dwójka wnuków”, czyli opis, który pozwoli na przykład zadać pytanie: „Co u wnuków słychać?”

Biurokracja i niedostatek czasu dla pacjenta

.Absurdy wynikające z czynnika ludzkiego można wyeliminować – twierdzi Piotr Szetelnicki. Natomiast z punktu widzenia systemowego lekarz jak pomiędzy Scyllą a Charybdą jest uwięziony pomiędzy dyktatem biurokratów z NFZ dla których priorytetem jest sprawozdawczość i papierologia, a z drugiej strony naciskami przedstawicieli koncernów farmaceutycznych dla których z kolei istotna jest sprzedaż i zysk. Gdzieś niebezpiecznie na drugi plan, spada w tej sytuacji kwestia kontaktu lekarz-pacjent, która to relacja prawidłowo nawiązana, z zapewnieniem odpowiedniej ilości czasu dla pacjentów, skutkuje wytworzeniem zaufania ze strony tych drugich, co jak pokazują liczne badania w sposób znaczący zwiększa skuteczność terapii, w tym farmakologicznej, a nawet skutkuje zmniejszeniem sumarycznej liczby leków koniecznych do zastosowania u pacjentów.

Czuję się źle, gdy nie mogę patrzeć na pacjenta podczas wizyty – wyznaje Teresa Jackowska, która musi patrzeć w komputer, bo nie ma asystenta. Dyktafon nie wchodzi w rachubę, bo kto i kiedy by to przepisywał. Nie ma asystentów, nie ma sekretarek. Lekarz w poradni musi od razu dać pacjentowi zalecenia, wydrukowaną kartę z wywiadem, badaniem przedmiotowym, wszystkimi wynikami badań, z którymi przyszedł, i informacją dla lekarza kierującego. Lekarz musi jeszcze zakwalifikować pacjenta do grupy CD9, to znaczy ocenić, czy szpital dostanie za niego 4,50 czy 5,50 zł. I zrobić to wszystko w czasie jednej, trwającej 10 minut wizyty.

Lekarz w poradni w Polsce ma sześć minut na pacjenta.

.Te obserwacje potwierdza Paweł Szajner, jako lekarz na podstawowym – elementarnym poziomie systemu, czyli Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), ale także sam mający doświadczenie w roli pacjenta. – Te rozwiązania, rozważane globalnie, rozstrzygane są na poziomie finansów, procedur, na poziomie niesamowicie rozwiniętej biurokracji, a zapomina się, że celem tego wszystkiego jest człowiek. I to paradoksalnie nie my, lekarze, nie protestujące pielęgniarki, domagające się jak najbardziej słusznie swoich praw, tylko pacjent. I każde zmiany, w horyzoncie bliższym czy dalszym, powinny mieć na celu właśnie dobro pacjenta – podkreśla Szajner.

Podaje przykład pacjenta, który przyszedł do niego z wynikiem gastroskopii. Lekarz, który badanie przeprowadzał, napisał, że to zapalenie żołądka, które trzeba leczyć, i zaproponował terapię… recepty jednak na proponowane specyfiki już nie wypisał odsyłając pacjenta do POZ celem wypisania tychże. Czy jest w tym sens ?– relacjonuje Paweł Szajner praktykę dnia codziennego. Inny przykład. Pacjent o kulach przychodzi od ortopedy i prosi o zwolnienie. „A był pan u ortopedy?” – pytam. „Tak, przed chwilą, wyszedłem. Ale on nie mógł (nie chciał) wypisać zwolnienia”. – Paradoksem jest także to, że specjalista nie może zapisać leku dla seniorów – dodaje Szajner. – Pacjent lat 75+ idzie do specjalisty, ale po receptę na leki, które mu się należą za darmo, musi iść do lekarza rodzinnego. To są absurdy, które niepotrzebnie zabierają czas i lekarzom, i pacjentom.

Roszczeniowość

.Pacjenci czują się lepiej leczeni, jeśli dostaną dużo leków i to od razu dużo sztuk opakowań – zauważa Paweł Szajner. I muszą to być leki na receptę. – Jeżeli przychodzi do mnie ktoś z infekcją wirusową górnych dróg oddechowych, a ja mu zalecam coś no nosa, coś do gardła, ibuprofen, syrop, każę leżeć i daję zwolnienie, to słyszę: „A recepta? Antybiotyku nie ma?” Gdy odpowiadam, że nie potrzeba, pacjent domaga się jakiegoś innego leku na receptę.

– Lobby farmaceutyczne jest bardzo silne – podkreśla Piotr Szetelnicki , ale problem widzi w tym, że pacjenci są bombardowani reklamami leków. Okazuje się, że Polska obok Francji i USA jest liderem w zużyciu leków bezrecepturowych. – Reklama z Goździkową to z punktu widzenia przekazu reklamowego mistrzostwo świata – ocenia Szetelnicki. – Ta reklama przyniosła ogromne pieniądze reklamodawcom, natomiast koszmarne szkody pacjentom, utrwala bowiem niepożądane zachowania. Każda brama ma swoją Goździkową. – Najgorsze, że są reklamy leków, które nie działają, albo nawet mogą szkodzić – zauważa Teresa Jackowska. – I są bez recepty, także dla dzieci. – A lobby farmaceutyczne w Polsce przepuszcza do leków bezrecepturowych coraz to nowe grupy farmaceutyków, które do niedawna były na receptę – dodaje Piotr Szetelnicki i zauważa, że polskie społeczeństwo , przy czym każde następne pokolenie bardziej, staje się bardziej przewrażliwione na punkcie swojego zdrowia.. Zdarza się, że karetka pogotowia wzywana jest do dorosłego, który ma tylko lekko podwyższoną temperaturę czy inny w istocie niegroźny rozstrój zdrowia. Ale wzywa, bo przecież… płaci składki. I się należy.

Tymczasem system Państwowego Ratownictwa Medycznego i Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, który w założeniu winien służyć osobom w zagrożeniu życia, jest przeciążony przez potężne grono pacjentów, którzy świadomi kolejek i długości oczekiwania na wizytę do specjalisty lub na badanie diagnostyczne, wzywają karetkę lub sami zgłaszają się na SOR, aby przyśpieszyć uzyskanie badań i diagnozy. Dodatkowo zauważalne staje się zarówno przewrażliwienie na punkcie własnego zdrowia samych młodych ludzi, jak i szczególnie rodziców na punkcie zdrowia dzieci. Dolegliwości z którymi nasze babcie i mamy absolutnie nie wybierałyby się do lekarza, obecnie skutkują zwiększeniem liczby porad i hospitalizacji.

– Jako lekarz rodzinny też leczę dzieci – mówi Paweł Szajner. – Niemało wizyt rodziców z dziećmi wynika z tego, że nie wpuszczą dziecka do żłobka. „Daj pan zaświadczenie”. Albo, że nie może iść, albo, że już może.

– W żłobku mierzą dzieciom temperaturę – wyjaśnia prof. Jackowska. – Często rodzice podają dziecku lek przeciwgorączkowy przed wyjściem do żłobka. Koleżanka podsłuchała rozmowę mamusi z tatusiem: „Słuchaj, udało się! Został w żłobku, wyłączamy telefon, żeby do nas nie zadzwonili i żebyśmy nie musieli zabrać dziecka.”

Problemem jest to, że dzieci zarażają się jedno od drugiego. – Czasem przyjmujemy dwa tysiące dzieci, a trzy tysiące na SOR – mówi Teresa Jackowska i wspomina swój pobyt w Anglii. Tam pacjent po trzech dniach gorączki, wcześniej podaje sam jakieś specyfiki, a gdy nie pomaga, udaje się dopiero do lekarza. – Chętnie przeczytałabym publikacje lekarzy rodzinnych, ilu pacjentów nie powinno przyjść dziś do poradni. Pacjenci powinni wiedzieć, co trzeba podać w razie kataru. Nawet w pierwszym dniu gorączki nie trzeba zaraz pędzić do lekarza – mówi i dodaje, że bezsensownych wizyt jest sporo. Niektórzy rodzice zupełnie niepotrzebnie wzywają pogotowie z nadzieją, że wejdą bez kolejki na SOR, a inni z dzieckiem umierającym przywożą je sami. Od tego powinna być pielęgniarka triażowa, która mierzy podstawowe parametry i decyduje, kto musi być przyjęty w pierwszej kolejności. Triaż to system segregacji pacjentów, ale szpitale, które go wprowadziły na swoich oddziałach ratunkowych, można policzyć na palcach jednej ręki.

– W Warszawie, żeby zapisać się z dzieckiem na szczepienia, trzeba to robić, gdy ono jest jeszcze w łonie matki. No i trzeba się zwolnić z pracy, żeby dziecko zaszczepić – mówi prof. Jackowska i dodaje, że poradnie profilaktyczne powinny przyjmować po południu.

Co zrobić, by wyeliminować wizyty z błahych powodów? Recepta na to jest prosta, ale straty polityczne dla rządzących mogłyby być spore. Ta recepta to współpłacenie.

.Czesi są pragmatykami, wprowadzenie współpłacenia za ochronę zdrowia nie przyniosło strat politycznych dla rządzących – zauważa Szetelnicki, dodając, że być może ludzie są mądrzejsi niż się rządowi wydaje. Elementy współpłacenia wprowadzili też Włosi. Wydaje się, że przysłowiowe pięć złotych płacone z własnej kieszeni za wizytę lub procedurę diagnostyczną wystarczyłoby, żeby istotnie zmniejszyć liczbę wizyt niepotrzebnych. W Polsce zdecydowanie zbyt często spotykana jest taka mentalność, że jeżeli coś jest za darmo, to trzeba z tego korzystać i to w nadmiarze. A służba zdrowia jest przecież teoretycznie za darmo.

Znikające oddziały, zamykane szpitale

.Przez ostatnie 10 lat zdemontowaliśmy system jako taki – ocenia Piotr Szetelnicki. Być może ponad 50 proc. pacjentów z powiatów trafia bezpośrednio do szpitali klinicznych, z pominięciem szpitali powiatowych. Wokół Wrocławia była sieć w miarę dobrze funkcjonujących szpitali powiatowych. Obecnie, poza Oławą, wszystkie szpitale powiatowe mają po kilka, kilkanaście milionów długów i tak naprawdę funkcjonują na skraju upadłości. W Środzie Śląskiej nie ma obecnie żadnego szpitala. Dlaczego? Bo ten, który był, sprywatyzowano, a prywatny właściciel po kilku latach przebudowuje go na przychodnię i Zakład Opiekuńczo-Leczniczy. Reszta szpitali powiatowych z uwagi na sposób finansowania podupada. Mamy obecnie sytuację gdy wiele procedur wysokospecjalistycznych jest zauważalnie przeszacowana, a leczenie chorób najczęstszych – tych „zwykłych” jak na przykład na oddziałach internistycznych jest kompletnie niedoszacowane. Skutkiem jest zauważalny niedobór oddziałów internistycznych, kłopoty z racjonalnym sfinansowaniem pediatrii czy chirurgii ogólnej, co skutkuje pogłębiającymi się długami szpitali powiatowych. System z wielu względów jest nakierowany na zbyt częste procedury i konsultacje specjalistyczne – przykładowo lekarze interniści ze szpitali powiatowych zmuszeni są wysyłać pacjentów karetkami do szpitali klinicznych czy wojewódzkich miasta Wrocławia, nawet jak wykonano już im wcześniej przykładowo tomografię, aby uzyskać konsultację neurologa, że pacjent może być leczony na internie. Stąd takie obciążenie oddziałów specjalistycznych. Samorządy nie są w stanie oddłużyć szpitali powiatowych, dopóki procedury nie będą uczciwie płacone. – Jeżeli powiaty nie staną się faktycznie elementem podmiotowym, nic się nie uda – taki wniosek płynie z tej ponurej diagnozy.

– Pacjent kardiologiczny z zawałem jest w szpitalu cztery, pięć dni – zauważa Katarzyna Żytniewska. – Jak nie ma powikłań, to jest wypisywany. Mamy więc pacjentów dobrze płatnych przez kilka dni i pacjentów internistycznych, kiepsko wycenianych, przez miesiąc.

– Jeśli pacjent przyjdzie drugi raz w ciągu miesiąca z tym samym schorzeniem, to hospitalizacja jest za darmo – mówi Teresa Jackowska. – W Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS) NFZ płaci tylko za pacjenta, który przyjdzie, a może bez żadnych konsekwencji zapisać się, blokując miejsce, i nie przyjść. W POZ natomiast najlepszy jest taki pacjent, który wpisuje się na listę i nie przychodzi – wyjaśnia. Jeszcze większe paradoksy dotyczą wynagrodzenia lekarzy. – Szpitale pediatryczne w Warszawie zostaną niebawem zamknięte, dlatego, że za tę samą pracę w szpitalu lekarz dostaje trzykrotnie mniejszą pensję niż za pracę w poradni. W szpitalu dwóch lekarzy jest w stanie prowadzić pacjentów, ale nie są oni w stanie obsadzić 24-godzinnych dyżurów przez 30 dni w miesiącu. W Piotrkowie Trybunalskim nie ma już w szpitalu pediatrii. Lekarze mieli dość zmian organizacyjnych w szpitalu i odeszli do poradni, mają wolne soboty i niedziele, Święta Bożego Narodzenia i tylko sześć godzin pracy przez pięć dni w tygodniu. A ja mam nieobsadzone dyżury na Boże Narodzenie, bo nie ma lekarzy – mówi prof. Jackowska. – Na pediatrii śmierć pacjenta zdarza się rzadko, ale oddziały internistyczne to jest „umieralnia”. Nie ma dnia, żeby nie było zgonu. Dla lekarza to jest bardzo duże obciążenie, ciężka praca i żadnej satysfakcji.

W całej Polsce znikają ze szpitali oddziały pediatryczne. Internistyczne już upadły, teraz czas na pediatrię.

Co zmienić? Punkt pierwszy: wzmocnienie powiatów, zwiększenie finansowania prostych, niespektakularnych dziedzin medycyny

– Pieniędzy nie ma tyle, żeby poprawić sytuację wszędzie – uważa Paweł Szajner, który przez ponad sześć lat pracował na kardiochirurgii. – Miałem to szczęście, że trafiłem do dziedziny medycyny, w którą zainwestowano dużo pieniędzy. Uważam, że ich nie zmarnowano. Pracowałem w ośrodku chorób serca, który prowadził pacjenta od zgłoszenia się na oddział do wyjścia na rehabilitację. Przy odpowiednim finansowaniu możliwy byłyby podobny sukces czy to w pediatrii, czy w medycynie ratunkowej. Utopią jednak jest myślenie, że pieniądze rozwiążą wszystko.

Gdy lekarz popełni błąd

.Polskie społeczeństwo, wzorem amerykańskiego staje się roszczeniowe i nastawione materialistycznie. Sporo jest przypadków gdy źródła dochodu poszukuje się w roszczeniach wobec szpitali lub lekarzy. Nie mówi się natomiast o szeroko rozumianych szkoleniach i opiece nad lekarzami, a także o czymś takim, jak centralny rejestr zdarzeń niepożądanych, rozumiany nie jako baza danych dla skarżących lekarzy, ale jako źródło wiedzy, umożliwiające uczyć się na błędach innych, a nie na swoich. – mówi Piotr Szetelnicki. – Lekarz w Polsce nie może przyznać się bezpiecznie, że popełnił błąd. Jeżeli to zrobi – prasa brukowa, politycy, rodzina pacjenta czy niestety czasem również koledzy – zniszczą go. Nie ma u nas rozwiązań systemowych takich, jakie mają Włosi, Holendrzy czy Amerykanie i Kanadyjczycy. Tam gdy podczas leczenia zostaje popełniony błąd, w wyniku którego poszkodowany zostaje pacjent, zbiera się konsylium, które przeprowadza analizę, aby ustalić, kto jest za to odpowiedzialny – czy mamy do czynienia z błędem ludzkim czy niesprzyjającym splotem okoliczności, których nie można było przewidzieć. Celem konsylium nie jest jednak karanie, ale wyciąganie i upowszechnianie wniosków wypływających z tych ew. błędów. Lekarz nie jest linczowany, nadal może pracować. Istotą tak zbudowanego systemu jest eliminacja błędów, a nie ludzi – lekarzy, pielęgniarek. To dosyć zasadnicza różnica. Dostęp do tej wielkiej bazy danych i możliwość nauki, dla przedstawicieli zawodów medycznych jest powszechny. Przy czym jednocześnie system ten jest kompletnie niezależny i nie uniemożliwia pacjentom dochodzenia swoich praw na drodze postępowania cywilnego czy ugodowego.

– W szpitalu, w którym pracuję, zdarzają się sytuacje, gdy zostanie popełniony błąd, na przykład błędnie podany lek – mówi Katarzyna Żytniewska. – Pacjent miał dostać coś w miarę neutralnego, a otrzymał lek, którego podanie skończyło się prawie reanimacją. Oczywiście była sprawa skarbowa, pacjent wie bowiem, co się z nim stało. Ma on prawo pójść do sądu, do prokuratury, żądać odszkodowania. Ale w szpitalu spotykamy się z zespołem etycznym, z zespołem terapeutycznym, komisją zdarzeń niepożądanych i analizujemy to bez podania nazwiska lekarza i nazwiska pacjenta. Taką sytuację mieliśmy na jednym z oddziałów. Banalna rzecz – leki do siebie podobne stały na dwóch tacach obok siebie. Przeanalizowaliśmy tę sytuację, czy lekarz był zmęczony, czy nie przeczytał, nie popatrzył. Dokładna analiza, minuta po minucie. Zdarzenie po zdarzeniu. Rzeczywiście nie przeczytał, nie sprawdził. Zrobił to odruchowo. Raportowanie tego zdarzenia trwało u nas rok.

Co zmienić? Punkt drugi: szeroko rozumiane szkolenia i opieka nad lekarzami, rejestr zdarzeń niepożądanych.

– W każdym zawodzie trzeba się dokształcać – zauważa prof. Jackowska. – Tymczasem nie ma takiego wymogu wobec lekarzy. Można skończyć studia i nie uczestniczyć potem w żadnym szkoleniu, żadnej konferencji, nie zrobić specjalizacji. Nikt tego nie egzekwuje. Są takie przypadki, że osoby osiemdziesięcioletnie, nic nim nie umniejszając, mają 15 dyżurów miesięcznie i prowadzą oddział. Nie ma standardów, kto może zostać ordynatorem, obecnie może nim być każdy lekarz. A lekarz po studiach dopiero dowiaduje się, z jakich książek musi się zacząć uczyć. Specjalizacja zabiegowa wymaga lat, aby nabyć wiedzy i umiejętności. Tymczasem nie ma egzekwowania wiedzy. Ale, gdy zdarzy się, że lekarz popełni błąd, jeśli się szkolił, to działa na jego korzyść. Jeszcze minister Ewa Kopacz wprowadziła zasady szkoleń, ale to nie działa i nikt tego nie egzekwuje. Nie wiadomo nawet, na czym polega system zatrudnienia rezydentów. To nie ja decyduję, że mam przyjąć rezydenta, tylko system mi narzuca. Skoro mam akredytację i złożyłam wniosek, to dostaję miejsca dla rezydentów. Ale mogę nie zgłosić zapotrzebowania i nikt mnie do tego nie zmusi. Jeżeli zgłoszę na przykład trzy miejsca rezydenckie, to mi wojewoda narzuca, kto ma do mnie przyjść. Jeżeli danej osoby nie chcę, to mi to miejsce zabierze. Minister Marian Zębala był dobry dla pediatrii, bo dał dwa razy więcej miejsc rezydenckich niż konsultanci wojewódzcy. Ale te dodatkowe miejsca zostały oddane, bo nie było chętnych.

– Bardzo ważne są szkolenia rezydentów, ale musimy mieć świadomość, że nie jest istotne, kogo weźmiemy, ale kogo wypuścimy – uważa Paweł Szajner. – Po to jest pięć lat rezydentury, aby rezydenta nauczyć.

Profilaktyka, której brak

.Profilaktyka w Polsce praktycznie nie istnieje, poza sytuacjami, gdy NFZ wydawał miliony złotych na niewiele przydatne plakaty czy inne akcje medialne – ocenia Piotr Szetelnicki. Jeszcze w początkach wprowadzania w Polsce instytucji lekarza rodzinnego mówiło się o holistycznym podejściu do pacjenta oraz istotnej roli POZ w programach profilaktycznych. Rzeczywistość z każdym rokiem okazywała się zdecydowanie bardziej przyziemna, a przeciążenie lekarza pracą i brak ze strony NFZ jakichkolwiek form motywacji dla lekarza i pacjenta w tematach profilaktyki i modyfikacji stylu życia, skutkuje ich zanikaniem. Tymczasem choćby u naszych sąsiadów w Niemczech jest system promujący zachowania prozdrowotne i prospołeczne. Takie postępowanie jak regularna kontrola stomatologiczna czy ginekologiczna, udokumentowane uprawianie sportu (karnet na siłownię, basen itp.) oddawanie honorowe krwi itp. na koniec roku dla pacjenta zrzeszonego w jednej z wielu kas chorych, owocują konkretnymi finansowymi bonusami od tejże kasy. Forma nagrody dla zmotywowanych, ale też zachęta dla innych – tych może słabiej jeszcze samoświadomych, że działania profilaktyczne i prozdrowotne wobec siebie i swojej rodziny, najzwyczajniej na świecie opłacają się nie tylko pośrednia, ale również w wymiarze finansowym.

– Jest program samorządowy kontroli próchnicy u dzieci – przypomina prof. Jackowska. –Zbadano tysiąc dzieci i okazało się, że mają próchnicę. Tylko nic z tego nie wynika. W Warszawie na wizytę w centrum stomatologicznym dla dzieci czeka się pół roku. Nikt nie wybiera stomatologii pediatrycznej, bo leczenie dziecka trwa dłużej, nie założy mu się drogiej plomby, a pieniądze niewielkie. Protetyk czy ortodonta zarabia więcej. Część stomatologów nie chce leczyć dzieci – mówi i dodaje, że tylko w stomatologii można w tym samym gabinecie przyjmować prywatnie i państwowo, natomiast gabinety prywatne nie mogą funkcjonować w szpitalu, nawet gdy stoją puste. Kolejny paradoks.

Co zmienić? Punkt trzeci: promocja profilaktyki

– Nagminnym problemem jest roztrwanianie pieniędzy na zasiłek chorobowy – zauważa Paweł Szajner i podaje przykład ilustrujący absurdy systemu. – Pierwszy miesiąc płaci pracodawca, resztę płaci ZUS. Przychodzi pacjent z poważnym bólem kręgosłupa, z rwą kulszową, niezdolny do pracy. Idzie na zwolnienie. Kieruję go na RTG, wraca ze zdjęciem, rezonansu mu nie mogę zrobić, musi zrobić neurolog. Daję skierowanie i pacjent czeka trzy miesiące na wizytę u neurologa. Cały czas jest legalnie na zwolnieniu. Nikt mu go nie cofnie, nawet, gdy orzecznik ZUS zechce to zweryfikować, bo ma bóle kręgosłupa i czeka na specjalistę. Neurolog zleca mu rezonans, na który czeka kolejne dwa miesiące. Zwolnienie lekarskie może trwać do pół roku, potem jest świadczenie rehabilitacyjne. Równolegle przychodzi do mnie pacjent pracujący w korporacji i ma wykupiony pakiet medyczny. Do neurologa trafia następnego dnia, na rezonans czeka kilka dni i jest na rehabilitacji w ciągu jednego miesiąca. Najdalej po dwóch miesiącach wraca do pracy.

Brak systemu informatycznego o pacjencie

.Wypisując pacjenta ze szpitala mam ustawowy obowiązek dać kartę informacyjną – mówi Terasa Jackowska. – Nie wiemy, czy ten pacjent poszedł z powrotem do POZ, czy nie. Powiedzmy lekarz POZ kieruje do kardiologa. Pacjent może iść do jednego, jutro do innego prywatnie, potem do trzeciego. Każdy zapisze jakieś leki. Pacjent nie ma zaufania do lekarza POZ i mu nie powie, że był u kilku kardiologów. Mam taki przypadek hematologiczny. 14-letnie dziecko po leczeniu na białaczkę wypisano od nas planowo do domu. Pojawił się odrost na twarzy i to dziecko przez miesiąc leżało na laryngologii, a rodzice słowem nie powiedzieli, że ono jest po terapii na białaczkę. I to dziecko zmarło. Nie ma sytemu, który by obligował do przekazywania informacji o wcześniejszym leczeniu.

– Większość lekarzy nie pyta, czy pan chodzi do innych specjalistów. A lekarz POZ powinien to koordynować, łączyć, zbierać informacje i tworzyć bazy danych – uważa Paweł Szajner, który ma całą listę wpisów, gdy pacjent wraca po wizycie u specjalisty. – Miałem sytuację, gdy pacjent domagał się kilku specyfików, które były tym samym lekiem. Gdyby mnie nie spotkał na swojej drodze, to by się zabił.

– Lekarz z POZ nie ma możliwości, aby zebrać wszystkie informacje o leczeniu pacjentów u innych lekarzy – ocenia prof. Jackowska. – Ten system nie działa. Żaden system opieki zdrowotnej nie „wyłapie” dziecka, dopóki nie pójdzie do szkoły. Przyszło do mnie kiedyś czteroletnie dziecko z ciężką cukrzycą. Pytam się mamy, dlaczego dopiero teraz? A ona na to, że są nieubezpieczeni i nie stać jej na prywatną wizytę.

– W swojej pracy odbijamy się często od urzędniczego muru niekompetencji i przeraźliwego niezrozumienia zasad prawidłowego działania ochrony zdrowia. Wydawane są potężne pieniądze na stworzenie systemów informatycznych, o kształt których rzadko kiedy pytani są odbiorcy „końcowi” – pracownicy służby zdrowia – mówi dr Szetelnicki. Co dyspozytorowi CPR-u czy lekarzowi koordynatorowi urzędu wojewódzkiego po wiedzy o ilości wolnych łóżek w szpitalach, gdy tymczasem to nie wolne łóżko na sali chorych leczy pacjenta lecz dostęp do szybkiej możliwości wykonania diagnostyki i koniecznych zabiegów ratujących życie ? Pacjent w stanie zagrożenia życia, który po przywiezieniu przez karetkę ZRM do szpitala, musi parę godzin oczekiwać na diagnostykę czy pilny zabieg, bo nikt nie posiadał wiedzy o zajęciu w tym momencie wszystkich stołów operacyjnych w tym szpitalu, poniesie szkodę na swym zdrowiu. Ale niestety okazuje się, że o ile online jesteśmy w stanie sprawdzić dostępność i zarezerwować prawie każdą, dowolną usługę turystyczną na drugim końcu świata, to stworzenie systemu realnie i w czasie rzeczywistym monitorującego dostęp do natychmiastowych zabiegów ratujących życie, jest w Polsce niewykonalne.

Przywracanie do sprawności i pracy

.Na przykładzie np. postępowania z ludźmi z odmrożeniami i w głębokiej hipotermii ,najlepiej widać, że system opieki zdrowotnej nie jest nastawiony na przywracanie do sprawności i pracy.

– Polskie Towarzystwo Medycyny i Ratownictwa Górskiego, które ma ponad stu członków i kilkuosobowy zespół badawczy, od półtora roku pracowało nad stworzeniem algorytmu leczenia odmrożeń – mówi Piotr Szetelnicki, który jest wiceprezesem tego towarzystwa. Jak wyglądało dotychczas w Polsce postępowanie z ludźmi z odmrożeniami? Najlepiej płatne i najwygodniejsze dla wszystkich postępowanie to amputacja. Nie opłaca się leczyć. – Produkujemy w ten sposób ludzi, którzy już nigdy nie będą pracowali, będą trwałymi inwalidami, niezdolnymi do podjęcia pracy i zależnymi od osób trzecich – konstatuje Szetelnicki. Tymczasem jeżeliby od pierwszych godzin po zdarzeniu, wdrożyć relatywnie kosztowne, ale skuteczne leczenie, wielu ludzi nie zasiliło by szeregu rencistów lub osób nie pobierających świadczeń, ale trwale niezdolnych do pracy.

Zespół dr Tomasza Darochy i dr Sylweriusza Kosińskiego z Małopolski stworzył najlepszy na świecie system leczenia hipotermii. Rekord świata wyciągnięcia pacjenta z hipotermii głębokiej należy dzięki nim do Polaków (temperatura głęboka 2-letniego Adasia wynosiła 12,7 stopnia Celsjusza) Dziecko żyje, funkcjonuje samodzielnie bez istotnych ubytków neurologicznych. Ale zasługa leży tu nie po stronie Ministerstwa Zdrowia, NFZ-u czy może innych systemowych urzędników lecz po stronie „szalonych” lekarzy, którzy ten system leczenia hipotermii stworzyli na własny koszt i w dużej mierze obsługują go w ramach pracy wolontaryjnej. Wyrazy uznania może usłyszeli, ale do zapewnienia prawidłowego finansowania procedury – bardzo jeszcze daleko.

Jest dr Adam Domanasiewicz, lekarz, o którym głośno jest w całej Europie, bo przyszywa utracone lub niewykształcone kończyny, jako jeden z najlepszych na świecie.

Jest wielu innych specjalistów na najwyższym światowym poziomie, którzy jeszcze nie dali się skusić zarobkom, szacunkowi i komfortowi pracy, które czekają na nich za granicą naszej ojczyzny.

Jednak z tego, że robimy najlepsze rzeczy na świecie i mamy najlepszych specjalistów w wielu dziedzinach medycyny, nie wynika nic. Jeżeli nie damy możliwości pasjonatom upowszechniać sensownych, dobrych rozwiązań, żeby mieli korzystny klimat polityczny, ale także i pieniądze na wprowadzanie do praktyki klinicznej swych nowatorskich pomysłów, to nic z tego nie będzie wypływać dla nas wszystkich. Czy naprawdę muszą się w XXI wieku powtarzać sytuacje ze świetnego zresztą filmu „Bogowie”, gdy profesor Religa, zamiast robić to co robił najlepiej – operować – walczył i każdą złotówkę z ignorantami i urzędnikami ? Gdy wizjoner przeskakiwać musiał nad kłodami rzucanymi przez kolegów w zawodzie ?

Co zmienić? Punkt czwarty: powinno opłacać się być dobrym

– Mamy taką mentalność, że gdy widzimy duży problem, to uważamy, że trzeba to rozwiązać jakimś dużym programem. Obserwując realia służby zdrowia, widzę, że taki sam cel można osiągnąć małymi krokami – powiedział Paweł Szajner. Wiele małych rzeczy robi dużą rzecz.

Oprac.dyskusji: Małgorzata Wanke-Jakubowska i Maria Wanke-Jerie