Dlaczego przełożeni zawsze mają rację. Mechanizm, który niszczy instytucje

Dlaczego jedne organizacje uczą się na własnych błędach, a inne przez lata powtarzają te same pomyłki? Skąd bierze się przekonanie, że przełożony zawsze ma rację, a przyznanie się do błędu oznacza utratę autorytetu? Odpowiedzi na te pytania prowadzą od filozofii starożytnej przez historię państw i instytucji aż po współczesne doświadczenia lotnictwa, medycyny i administracji publicznej, pokazując, że sposób traktowania błędu decyduje nie tylko o jakości zarządzania i jakości państwa, ale i o ludzkim życiu – pisze Maciej ŚWIRSKI

I. Dwa sposoby myślenia o prawdzie

Każdy go zna. W urzędzie, w firmie, na oddziale szpitalnym siedzi człowiek, który wie najlepiej. Wie najlepiej nie dlatego, że cokolwiek sprawdził, ale dlatego, że tak każe miejsce, które zajmuje. Można mu przynieść dane, które przeczą temu, co powiedział rano, a on spojrzy na nie tak, jakby to dane były błędne. Można wskazać usterkę, której nie zauważył, a w odpowiedzi usłyszy się ostrzeżenie, że podważanie jego sądu źle się kończy. Nikt mu nie podskoczy, bo wszyscy wokół nauczyli się, że szef się nie myli, a jeśli coś poszło nie tak, to winę poniesie ten, kto akurat stał najbliżej, nie ten, kto wydał polecenie. Ta figura jest tak powszechna, że przestaliśmy ją widzieć, tak jak nie widzi się powietrza. Bierzemy ją za właściwość polskiego życia, za cechę naszych instytucji równie naturalną jak korytarz pomalowany na zielono i kolejka pod drzwiami.

Otóż to nie jest cecha charakteru. Gdyby najmądrzejszy w całej wsi był po prostu zarozumialcem, którego trafiło się na nieszczęście spotkać, dałoby się go zastąpić kimś skromniejszym i kłopot znikałby wraz z nim. A przecież wiemy z doświadczenia, że nowy szef po kilku miesiącach zaczyna zachowywać się jak poprzedni, bo nie jego natura się zmienia, tylko on dopasowuje się do natury miejsca. Nieomylność nie siedzi w człowieku, siedzi w krześle, a człowiek dorasta do krzesła. Mamy więc do czynienia nie z wadą jednostki, ale z właściwością struktury, która tę jednostkę formuje.

Co więcej, nie chodzi nigdy o jednego szefa. Ten, który nikomu nie pozwala sobie podskoczyć, sam komuś nie śmie podskoczyć, swojemu własnemu nieomylnemu, stojącemu szczebel wyżej. A pod sobą ma swoich małych tyranów, z których każdy odtwarza wobec podwładnych dokładnie ten sam układ, w jakim sam tkwi wobec zwierzchnika. Nieomylność spływa kaskadą, od samej góry aż do dna, a na każdym progu powtarza się ta sama scena: prawda przychodzi z wierzchu jako rozkaz, a w górę wolno posłać tylko potwierdzenie, że rozkaz wykonano i że wszystko jest w porządku. Kto pośle w górę wiadomość, że nie jest w porządku, ten wskazuje palcem na siebie, więc nie posyła. I tak całą strukturę przenika milczenie, które z góry wygląda jak spokój, a z bliska jest tylko strachem, że prawda kogoś zdemaskuje.

Wiem o tym nie tylko z obserwacji. Gdy obejmowałem kierowanie Krajową Radą Radiofonii i Telewizji, na pierwszym spotkaniu z dyrektorami departamentów powiedziałem im rzecz, która wydawała mi się oczywista, że błąd nie jest przewinieniem, za które się karze, lecz okazją, żeby coś naprawić, zanim urośnie. Zapamiętałem ich miny. Patrzyli na mnie ze zdziwieniem tak szczerym, jakbym podważył jakieś prawo natury. Bo w polskim urzędzie karanie błędu jest odruchem, który chodzi bez udziału świadomości, i sama myśl, że pomyłka mogłaby służyć czemukolwiek poza ukaraniem winnego, brzmiała dla nich jak zaprzeczenie porządku rzeczy. To zdziwienie było najlepszą diagnozą, jaką znam. Pokazało, jak głęboko nieomylność wrosła w nasze instytucje, skoro wystarczyło jedno zdanie wypowiedziane na głos, by ją obnażyć.

Ta figura, choć znamy ją z polskiego podwórka tak dobrze, że wydaje się nasza i tylko nasza, ma genealogię znacznie starszą niż III RP, starszą nawet niż PRL, który ją wyhodował i utrwalił. Sięga ona samego sposobu, w jaki ludzki umysł potrafi ułożyć sobie stosunek do trzech rzeczy naraz: do prawdy, do błędu i do autorytetu. Są bowiem dwa takie sposoby, dwie cywilizacje poznawcze, które różnią się tak głęboko, że trudno uwierzyć, by chodziło o ten sam gatunek. W jednej prawda płynie z góry w dół i nie znosi sprzeciwu, a błąd jest hańbą. W drugiej prawdę wydobywa się z dołu, od rzeczy, przez próbę i pomyłkę, a błąd nie hańbi, lecz służy za materiał, z którego buduje się wiedzę. Najmądrzejszy w całej wsi jest dzieckiem pierwszej z nich. Reszta tego eseju jest o tym, ile nas ta pierwsza kosztuje i czy da się ją zastąpić drugą.

II. Dlaczego błąd staje się zagrożeniem

Pierwszy sposób, najtrwalszy z dwóch, można nazwać emanacyjnym, bo najczystszy jego wyraz dał przed wiekami Plotyn, gdy opisywał, jak z jednego źródła wypływa cała rzeczywistość. U Plotyna wszystko, co istnieje, spływa z Jedni, owego pierwszego i doskonałego początku, w dół, kolejnymi stopniami, najpierw ku rozumowi, potem ku duszy, aż na samym dnie ku materii, która jest już tylko cieniem, prawie nieobecnością. Im niżej, tym mniej doskonałości, bo każdy stopień bierze swoje istnienie od tego, który jest nad nim, i każdy oddala się od źródła. Prawda i dobro mieszkają na górze, u początku, a w dół spływa już tylko ich słabnące odbicie, tak jak światło świecy słabnie, im dalej od płomienia. W takim świecie niższy nie poprawia wyższego, bo cóż mógłby mu dać ze swojej niższości. Może go tylko naśladować, przyjmować to, co zeń spływa, i obracać się ku niemu jak ku swojemu źródłu.

Przełóżmy to z porządku bytu na porządek poznania, a otrzymamy dokładnie figurę najmądrzejszego w całej wsi. Autorytet stoi wyżej, więc wie, a podwładny stoi niżej, więc się uczy, i nigdy odwrotnie. Prawda jest tym, co spływa z góry, a nie tym, co wzbiera z dołu. Błąd zaś jest w tym układzie czymś gorszym niż pomyłka, jest hańbą, bo zdradza oddalenie od źródła, dowodzi, że ktoś wypadł z porządku, w którym wyższy z definicji się nie myli. Dlatego błąd trzeba ukryć, a nie pokazać, bo pokazany odsłania rysę w samej hierarchii. Kto przyznaje się do pomyłki, ten przyznaje, że nie jest u źródła prawdy, czyli że nie zasługuje na miejsce, które zajmuje.

Drugi sposób jest przeciwny i jego najczystszy wyraz dał Arystoteles, gdy uczył, że poznanie nie spływa z góry, lecz wspina się z dołu. Zaczyna się od rzeczy pojedynczych, od tego, co widzimy, dotykamy i pamiętamy, a dopiero z wielu takich postrzeżeń, z nawarstwionego doświadczenia, umysł wydobywa to, co ogólne, regułę wspólną wielu przypadkom. Wiedza idzie więc od konkretu ku prawu, nie od prawa ku konkretowi. A skoro tak, to pomyłka przestaje być hańbą i staje się częścią drogi. Bo kto poznaje przez próby, ten się myli, sprawdza, poprawia i znów próbuje, a każda nieudana próba uczy go czegoś, czego nie dałaby udana. Błąd nie jest tu wypadnięciem z porządku, lecz stopniem, po którym się wchodzi. Ta sama myśl wieki później stała się fundamentem nowożytnej nauki, która niczego nie przyjmuje z góry na wiarę, lecz wszystko wyprowadza z doświadczenia, ze zliczonych pomyłek i sprawdzonych prób.

Trzeba w tym miejscu powiedzieć wprost, czym te dwa imiona są, a czym nie są. Nie twierdzę, że to Plotyn ukształtował polską kulturę nieomylności ani że gdziekolwiek ktoś budował instytucje, czytając jego pisma. Byłoby to niedorzeczne. Przywołuję te dwie postawy jako dwa czyste wzorce, dwa sposoby, na jakie umysł może ułożyć sobie stosunek do prawdy i błędu, po to, by łatwiej rozpoznać je tam, gdzie występują pomieszane, przyćmione, nieświadome swojego rodowodu. To jest klucz do rozumienia, nie wywód o przyczynie i skutku. Nieomylność najmądrzejszego w całej wsi nie wzięła się z lektury Ennead, lecz układa się wedle ich wzoru, i właśnie dlatego ten wzór pozwala ją zobaczyć.

Teraz widać też, dlaczego najmądrzejszy w całej wsi nigdy nie stoi sam. Struktura emanacyjna ma to do siebie, że powtarza się na każdym szczeblu, bo każdy, kto bierze swoją prawdę z góry, sam staje się górą dla tego, kto jest pod nim. Nieomylność spływa kaskadą i na każdym progu odtwarza tę samą scenę, w której wyższy nie może się mylić, a niższy nie może go poprawić. A skoro błąd jest hańbą, której nie wolno odsłonić, to nie może on płynąć w górę, bo popłynąć w górę oznaczałoby przyznanie przed zwierzchnikiem, że coś poszło nie tak, czyli wskazać palcem na siebie. Tak rodzi się układ ślepy na własne usterki, w którym prawda o błędzie zatrzymuje się na każdym szczeblu i dalej nie idzie, a góra dowiaduje się o wszystkim ostatnia albo nie dowiaduje się wcale.

III. Lotnictwo uczy się na pomyłkach

Te dwa wzorce najłatwiej zobaczyć tam, gdzie pomyłka kosztuje życie, a więc w dwóch dziedzinach, które przy całej swojej odmienności mają jedno wspólne, że błąd w nich zabija. Mowa o medycynie i o lotnictwie. Obie zatrudniają ludzi gruntownie wykształconych, obie operują skomplikowaną techniką, obie wiedzą, że stawką jest ludzkie istnienie. A przecież ułożyły swój stosunek do błędu na dwa przeciwne sposoby, i właśnie dlatego ich zestawienie odsłania rzecz, której na żadnej z nich osobno dojrzeć się nie da.

Medycyna, ta polska w szczególności, jest zbudowana wedle wzoru emanacyjnego, choć żaden ordynator nie nazwałby tego po imieniu. Wiedza spływa w niej z góry, od profesora ku ordynatorowi, od ordynatora ku specjaliście, od specjalisty ku rezydentowi, a pacjent leży na samym dole tej drabiny, jako ten, o którym się mówi, rzadziej ten, którego się słucha. Autorytet starszego jest tu nie do podważenia, bo wynika z samego miejsca w hierarchii, a nie z tego, czy w danej sprawie akurat ma rację. Młodszy, który dostrzega pomyłkę przełożonego, milczy, bo odezwać się znaczyłoby naruszyć porządek, w którym wyższy wie lepiej z samej swojej wyższości. Błąd zaś jest tu hańbą, plamą na autorytecie, rzeczą, którą się zakrywa, bo przyznać się do niego znaczyłoby przyznać, że nie zasłużyło się na miejsce, które się zajmuje. I tak pomyłka, zamiast trafić do wiadomości i stać się przestrogą, znika, wymazana z dokumentacji albo nigdy do niej niewpisana, a następny lekarz popełni ją znowu, bo nie miał skąd się o niej dowiedzieć.

Lotnictwo ułożyło to odwrotnie, choć nie od razu i nie bez oporu. Jeszcze w połowie zeszłego wieku jedna z wielkich linii lotniczych zapisała w swoich wytycznych, że drugi pilot nie powinien poprawiać błędów kapitana, a sama myśl, że młodszy mógłby zakwestionować dowódcę, uchodziła za niesłychaną. Trzeba było serii katastrof i mozolnego ich badania, by branża pojęła, że zbyt stromy autorytet dowódcy potrafi zabić, bo gdy drugi pilot nie śmie albo nie zdąży przebić się ze swoim ostrzeżeniem, maszyna ginie razem z całą załogą. Z tego zrozumienia narodziła się metoda, która odwróciła hierarchię kabiny. Dziś drugi pilot ma obowiązek głośno zakwestionować decyzję kapitana, jeśli uzna ją za niebezpieczną, a kapitan ma obowiązek to wysłuchać, i obu ćwiczy się w tym osobno, by nawyk wszedł w krew. Mówi się w lotnictwie o gradiencie władzy, o tym, że jeśli różnica autorytetu między dowódcą a resztą załogi jest zbyt stroma, krytyczna informacja nie zdąży popłynąć w górę, zanim będzie za późno. Cała sztuka polega na tym, by ten gradient spłaszczyć, czyli zrobić dokładną odwrotność emanacji. Tam niższy nie mógł poprawić wyższego. Tu niższy ma obowiązek to robić.

Sercem tej kultury jest czarna skrzynka, urządzenie, które jest filozofią zamkniętą w stalowej obudowie. Rejestruje ono nie opinię i nie wersję wygodną dla przełożonego, lecz surowy konkret, każdy parametr lotu, każde słowo w kabinie, a po katastrofie odtwarza się z niego rzeczywisty przebieg zdarzeń, by z wielu takich przebiegów wyprowadzić regułę, która ma chronić następnych. To jest indukcja w czystej postaci, dokładnie ta, o której uczył Arystoteles, wiedza budowana z dołu, od pojedynczego faktu ku ogólnemu prawu. Każdy przepis w lotniczym podręczniku, jak mówią sami lotnicy, zapisany jest krwią, bo każdy wziął się z czyjejś śmierci, której nie pozwolono pójść na marne. Błąd nie jest tu hańbą do ukrycia, lecz materiałem do nauki, zgłaszanym, badanym i ogłaszanym wszystkim, bo tylko ujawniony przestaje być groźny.

Nie jest przy tym tak, że lotnictwo wymyśliło tę zasadę z niczego. Wbudowanie sprzeciwu w samą strukturę instytucji, po to, by autorytet z góry dało się skorygować z dołu, jest pomysłem starym i powraca w najrozmaitszych miejscach, ilekroć jakaś wspólnota poważnie potraktuje groźbę własnego błędu. Najstarszy jego wzorzec dał Kościół, gdy w 1587 roku ustanowił przy procesach kanonizacyjnych urząd promotora wiary, zwanego pospolicie adwokatem diabła. Jego obowiązkiem było wynaleźć i wyłożyć na piśmie wszystkie możliwe argumenty przeciw wyniesieniu kandydata na ołtarze, podważyć każdy domniemany cud, wskazać każdą rysę. Nie z przekory ani z niewiary, lecz właśnie z troski o prawdę, bo wspólnota, która sama z siebie wyznacza kogoś do mówienia tego, czego nikt nie chce usłyszeć, zabezpiecza się przed pochopnym sądem własnej większości. Była to pokora poznawcza zamieniona w stałą instytucję, na wieki przed tym, nim ktokolwiek pomyślał o czarnej skrzynce.

Ten sam pomysł wraca w miejscach, w których pomyłka kosztuje równie drogo. Wywiady, zwłaszcza po dotkliwych zaskoczeniach, wprowadzają u siebie analizę alternatywną, zespoły, których jedynym zadaniem jest dowodzić, że panujące przekonanie jest fałszywe. Izraelski wywiad wojskowy po tym, jak dał się zaskoczyć wojną w 1973 roku, powołał komórkę nazywaną z aramejska słowami, które znaczą mniej więcej „przeciwnie, wydaje się”, a jej rolą jest pisać raporty sprzeczne z oficjalną oceną sztabu i dopilnować, by dotarły one na samą górę. Nawet armia, instytucja z natury najbardziej hierarchiczna, jaką znamy, dorobiła się narzędzi przeciw temu, co nazywa toksycznym dowodzeniem. Najlepiej widać to po tym, jak zmienił się stosunek do dawnych bohaterów. Generał Patton, jeden z najświetniejszych dowódców drugiej wojny, został w 1943 roku odsunięty od dowodzenia za to, że w szpitalu polowym spoliczkował i znieważył żołnierzy złamanych tym, co dziś nazywamy zespołem stresu pourazowego, a wówczas brano za tchórzostwo. Generała MacArthura prezydent Truman usunął ze stanowiska w czasie wojny koreańskiej, gdy ten zaczął prowadzić własną politykę wbrew zwierzchnikowi. Współczesne podręczniki przywództwa wojskowego przywołują obu jako przykłady dowódców genialnych, a przy tym niebezpiecznych, i zastanawiają się, o ile więcej mogliby osiągnąć, gdyby ktoś w porę umiał ich powstrzymać. To jest miara przemiany, bo armia, która kiedyś czciła nieomylnego wodza, nauczyła się widzieć w nim zagrożenie. Dlatego dziś w amerykańskich siłach zbrojnych podwładny ocenia przełożonego w badaniach klimatu dowodzenia i w ocenie zwanej oceną z wielu źródeł, a dowódca, który dławi swój oddział strachem, podlega za to formalnemu postępowaniu.

Najgłębszą jednak lekcję dała wojna wietnamska i postać Roberta McNamary, sekretarza obrony, który kierował Departamentem Obrony i prowadził tę wojnę jak fabrykę. McNamara, człowiek wybitnego umysłu, wyniesiony z wielkiej korporacji, wierzył, że rzeczywistość daje się bez reszty sprowadzić do liczb, a czego zmierzyć nie można, tego można nie brać pod uwagę. Skoro nie umiał zmierzyć woli przeciwnika ani nastrojów ludności, postanowił mierzyć to, co policzalne, czyli liczbę zabitych wrogów, i z niej czynił miarę zwycięstwa. Gdy wysoki oficer wywiadu mówił mu wprost, że te statystyki są bez sensu, że rzecz po prostu nie pachnie prawdą, McNamara żądał jeszcze więcej liczb. Tak rodzi się ślepota, w której instytucja słyszy już tylko to, co jej system raportowania potrafi zapisać, a wszystko, czego zapisać nie umie, przestaje dla niej istnieć, aż wreszcie myli ciszę z sukcesem. Statystyki mówiły, że Ameryka wygrywa każde starcie, a wojna była przegrana. Warto zatrzymać się przy tym na moment, bo łatwo pomylić rzecz z jej przeciwieństwem. Czarna skrzynka też przecież liczy, też opiera się na danych. Różnica jest jednak zasadnicza, bo czarna skrzynka rejestruje surowy konkret, by z wielu konkretów dopiero wyprowadzić regułę, podczas gdy McNamara narzucił z góry jedną miarę i odrzucał całą rzeczywistość, która się w niej nie mieściła. Pierwsze jest indukcją, mozolnym wspinaniem się od faktów ku prawu. Drugie jest emanacją przebraną za naukę, prawdą narzuconą z góry, której fakty mają już tylko przytakiwać. Liczby same z siebie nie czynią więc ani realizmu, ani jego braku. Rozstrzyga to, czy płyną w górę, od rzeczy ku regule, czy w dół, od z góry powziętej tezy ku rzeczywistości, którą się pod nią nagina.

Wojsko zrozumiało w końcu, że dowódca, którego nikt nie śmie poprawić, i metoda, której nie wolno zakwestionować, są tym samym zagrożeniem widzianym z dwóch stron, dokładnie tym, co lotnictwo pojęło o kapitanie, a czego polska medycyna wciąż nie pojęła ani o ordynatorze, ani o koordynatorze oddziału ratunkowego z mocnymi plecami, którego również nikt nie śmie tknąć.

Tę samą myśl przeniesiono wreszcie wprost do medycyny, choć z zewnątrz i z oporem środowiska. Chirurg Atul Gawande, opisawszy, jak prosta lista kontrolna rodem z kabiny pilota potrafi uratować życie, pokazał na twardych liczbach, co się dzieje, gdy się ją wprowadzi. Lista pięciu punktów przy zakładaniu wkłucia centralnego, opracowana przez Petera Pronovosta w szpitalu Johnsa Hopkinsa, zbiła odsetek zakażeń z jedenastu procent do zera w ciągu dziesięciu dni, a rozszerzona na cały stan Michigan ograniczyła zakażenia o dwie trzecie, ratując około półtora tysiąca istnień i sto siedemdziesiąt pięć milionów dolarów [1]. Sama lista wymaga jednak, by najmłodsza osoba w zespole miała prawo wstrzymać rękę najstarszej, gdy ta pominie któryś punkt, i właśnie o to rozbija się jej wdrożenie. Bo jak zauważono, gdyby chodziło tylko o technikę, listy byłyby już wszędzie. Nie są, bo zbyt wielu lekarzy nie znosi, gdy się im mówi, co robić.

Najpełniej całą tę różnicę opisał Matthew Syed, dziennikarz, który ukuł samo pojęcie myślenia czarnej skrzynki i przeciwstawił dwa rodzaje układów. Jeden nazwał zamkniętym, bo pomyłka uruchamia w nim natychmiastowe szukanie winnego, a strach przed karą zamyka dopływ wiedzy o tym, co naprawdę zaszło, więc układ nie uczy się niczego i powtarza te same błędy w nieskończoność. Drugi nazwał otwartym, bo zbiera dane z każdej porażki, szuka w nich wzorca i poprawia procedurę, dzięki czemu z każdą pomyłką staje się odrobinę mądrzejszy. Lotnictwo jest układem otwartym, medycyna zaś, nie tylko polska, choć polska szczególnie, układem zamkniętym, a różnica między nimi to nie kwestia techniki ani pieniędzy, lecz tego jednego, czy błąd wolno ujawnić. Syed dorzuca do tego mechanizm, który tłumaczy, czemu najmądrzejszemu w całej wsi tak trudno przyznać się do omyłki. Nazywa go dysonansem poznawczym, owym stanem, w którym fakt przeczący naszemu przekonaniu albo godzący w naszą pozycję jest tak nieznośny, że umysł raczej nagnie fakt, niż ruszy przekonanie. Im więcej ktoś ma do stracenia, tym silniej zaprzecza, więc to właśnie najwięksi, najpewniejsi swego autorytetu, uczą się najmniej.

Jak to wygląda w życiu, pokazuje historia, od której Syed swoją książkę zaczyna [2]. Zdrowa młoda kobieta, Elaine Bromiley, poszła na rutynowy zabieg i nie obudziła się z narkozy, bo zespół, który nie umiał udrożnić jej dróg oddechowych, owładnięty napięciem chwili i własnym przekonaniem o tym, że panuje nad sytuacją, nie dostrzegł, że od kilkunastu minut brnie ku katastrofie. Pielęgniarki widziały, co się dzieje, przyniosły nawet potrzebny sprzęt, ale nie śmiały podnieść głosu przeciw lekarzom, a lekarze nie umieli przyznać przed sobą, że stracili kontrolę. Najbardziej gorzkie jest to, co stało się potem. Prawdy o śmierci żony dociekł nie szpital, lecz jej mąż, pilot, który przyniósł z własnego fachu nawyk, że błąd się bada, a nie chowa, i zażądał dochodzenia, jakie w lotnictwie jest oczywistością, a w medycynie okazało się czymś niesłychanym. W jednej rodzinnej tragedii zderzyły się więc obie kultury, ta, która pozwoliła kobiecie umrzeć, i ta, która chciała zrozumieć dlaczego.

Warto przy okazji zauważyć, że również wymiar sprawiedliwości można czytać tym samym kluczem, bo i on zna oba wzorce. Proces, w którym prawda rodzi się ze sporu równych stron przed bezstronnym sędzią, gdzie obrona ma prawo zakwestionować każdą tezę oskarżenia, a wyższa instancja może obalić orzeczenie niższej, jest w swojej budowie realistyczny, bo wpisuje korektę błędu w sam ustrój postępowania. Model przeciwny, w którym sędzia sam prowadzi dochodzenie do prawdy z urzędu, skupiając w jednym ręku funkcje, które warto by rozdzielić, bliższy jest strukturze emanacyjnej, bo zlewa autorytet z prawdą i tym samym osłabia mechanizm, który pozwalałby autorytet skorygować. Polski proces karny po zmianach sprzed dekady cofnął się ku temu drugiemu modelowi, zwiększając rolę sędziego prowadzącego sprawę z urzędu. Niezależnie od tego, który z nich lepiej służy sprawiedliwości, a jest to spór na osobny wywód, oba układają się na tej samej osi, gdzie na jednym końcu prawda wyłania się z dołu, ze starcia i zaprzeczenia, a na drugim spływa z góry, z urzędu tego, kto sądzi.

Dopiero z tym wszystkim w tle liczby mówią to, co mają do powiedzenia, a mówią rzecz, której nie sposób zbyć. Z danych Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego, przywoływanych potem w debacie wokół ustawy o jakości w opiece zdrowotnej, wynika, że w polskich szpitalach z powodu błędów ginie rocznie od siedmiu do dwudziestu trzech tysięcy osób, a sami badacze zaznaczają, że i ta liczba jest zaniżona [3]. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje zresztą, że błędy medyczne należą do dziesięciu najczęstszych przyczyn zgonów na świecie i odpowiadają rocznie za ponad trzy miliony śmierci [4]. Hospitalizacji mamy w Polsce, według danych GUS, ponad siedem milionów rocznie, więc gdy podzielić jedno przez drugie, ryzyko śmierci z powodu błędu wypada rzędu jednego na tysiąc do jednego na trzysta pobytów. W lotnictwie, mierzonym światowym standardem, bo polskie loty rejsowe od dziesięcioleci obywają się bez śmiertelnej katastrofy, a lot z prezydentem Lechem Kaczyńskim na pokładzie, zakończony tragedią pod Smoleńskiem, był lotem wojskowym maszyną polskich Sił Powietrznych, nie zaś rejsem cywilnym, ryzyko liczy się w jednym wypadku na setki tysięcy lotów. Międzynarodowe Zrzeszenie Przewoźników Powietrznych podało za 2024 rok jeden wypadek na 880 tysięcy lotów, a w kilku regionach świata ryzyko śmierci utrzymuje się od lat na zerze [5]. Trzeba przy tym uczciwie zaznaczyć, że mowa o lotnictwie komunikacyjnym, rejsowym, bo w lotnictwie ogólnym, sportowym i amatorskim, gdzie lata się małymi maszynami często bez drugiego pilota i bez całej tej kultury, wypadkowość jest znacznie wyższa, podobnie zresztą jak w prywatnej, nieobwarowanej procedurami medycynie. Porównuję więc to, co porównywalne, rejsowy przewóz pasażerów z leczeniem szpitalnym, dwie dziedziny zinstytucjonalizowane i obwarowane regułami. A trzeba pamiętać, że wypadek to jeszcze nie śmierć, bo większość wypadków lotniczych kończy się bez ofiar, a w tych śmiertelnych ginie zwykle część osób na pokładzie, nie wszystkie, więc ryzyko śmierci pojedynczego pasażera podczas jednego lotu schodzi z rzędu setek tysięcy w rząd milionów. Gdy zestawić je z ryzykiem medycznym, jednym zgonem na trzysta do tysiąca pobytów, różnica sięga trzech do czterech rzędów wielkości. Mówiąc po ludzku, prawdopodobieństwo, że śmierć przyniesie błąd podczas pobytu w szpitalu, jest rzędu kilku tysięcy razy wyższe niż prawdopodobieństwo, że zginie się podczas lotu samolotem. Trzeba przy tym uczciwie dodać, że obie liczby mierzą rzeczy niezupełnie współmierne, że medycyna zajmuje się ludźmi już chorymi, a lotnictwo zdrowymi, i że licznik tej pierwszej jest tylko grubym szacunkiem. A jednak nawet po wszystkich zastrzeżeniach przepaść pozostaje tak ogromna, że nie sposób jej przypisać samej naturze chorób.

Sama zaś niemożność dokładnego policzenia jest tu częścią rozpoznania. Lotnictwo zna swój mianownik co do jednego lotu, bo każdy lot się liczy i każdą śmierć bada. Medycyna polska nie zna ani porządnego licznika, bo zdarzeń długo nie rejestrowano inaczej niż dobrowolnie, ani mianownika, bo zgłoszeń wciąż się boi. Obowiązek prowadzenia rejestru zdarzeń wprowadzono dopiero niedawno, a i dziś zaledwie co czwarty szpital prowadzi go w formie pozwalającej cokolwiek z niego wyczytać. Tam, gdzie nie ma rejestru, nie ma danych, a gdzie nie ma danych, nie sposób się poprawić, bo nie wiadomo nawet, co się psuje. Cała ta statystyczna ślepota nie jest przypadkiem ani niedbalstwem. Jest wprost wytworem kultury, w której błąd się ukrywa, a nie bada, czyli tej samej struktury emanacyjnej, tym razem zmierzonej liczbą. Odległość między jednym a drugim rzędem wielkości jest odległością między dwiema cywilizacjami poznawczymi, policzoną w ludzkich istnieniach.

IV. Medycyna i kultura nieomylności

Gdyby struktura emanacyjna była przypadłością polskiej medycyny albo polskiego urzędu, można by ją złożyć na karb naszego zacofania i pocieszyć się, że gdzie indziej jest inaczej. Otóż nie jest. Kultura nieomylności to uniwersalna patologia władzy, która powraca pod każdą szerokością geograficzną i w każdym ustroju, ilekroć prawda zaczyna spływać z góry, zamiast wspinać się z dołu. Warto przejść przez kilka przykładów z różnych stron świata i różnych systemów, bo dopiero razem pokazują, że nie chodzi o jeden naród ani jedną ideologię, lecz o pewien sposób, w jaki układa się władza, gdy przestaje znosić korektę.

Zacznijmy od przypadku, który skończył się dobrze, bo pokazuje, że z tej struktury da się wyjść. W marcu 1979 roku w amerykańskiej elektrowni jądrowej Three Mile Island doszło do częściowego stopienia rdzenia reaktora. Pierwszy odruch był taki jak zawsze, wskazać winnego, a winny nasuwał się sam, operatorzy, którzy w trakcie awarii podjęli błędne decyzje. A jednak wszystkie poważne śledztwa, z komisją powołaną przez prezydenta na czele, odrzuciły błąd operatora jako przyczynę źródłową, nazywając to wyjaśnienie niepełnym. Bo okazało się, że operatorzy zrobili dokładnie to, czego ich wyuczono, a zawiodło wszystko wokół nich, mylące przyrządy, które nie pokazywały rzeczywistego stanu feralnego zaworu, wadliwe procedury, niedostateczne szkolenie. Co więcej, ten sam zawór tego samego producenta psuł się wcześniej wielokrotnie, a niemal identyczna awaria wydarzyła się półtora roku wcześniej w siostrzanej elektrowni, gdzie operatorzy rozpoznali ją w dwadzieścia minut. Tyle że nikt nie przekazał tej wiedzy dalej, ostrzeżenie nie popłynęło do innych. Zabrakło dokładnie tego, czym jest czarna skrzynka, obiegu wiedzy o cudzym błędzie. I tu rzecz buduje, bo Amerykanie wyciągnęli wnioski, przebudowali nadzór, szkolenia i wymianę informacji między elektrowniami. Zadali pytanie, co na to pozwoliło, zamiast poprzestać na pytaniu, kto zawinił. Dzięki temu wyszli ku realizmowi [7].

Zupełnie inaczej potoczyła się rzecz po drugiej stronie żelaznej kurtyny, gdzie ta sama struktura osiągnęła postać czystą i zabójczą. W kwietniu 1986 roku eksplodował reaktor w Czarnobylu. Wiadomo dziś, że wady jego konstrukcji były znane na górze, lecz utrzymywane w tajemnicy przed samymi operatorami, którzy obsługiwali maszynę, nie wiedząc o jej najgroźniejszej właściwości. Wiadomo też, że podobne niebezpieczne zdarzenia przytrafiały się wcześniej w innych sowieckich elektrowniach, ale je zatajono, bo w systemie, gdzie błąd jest hańbą reżimu, informacji o błędzie się nie rozpowszechnia, lecz ją kasuje. Po katastrofie zaś, rzecz jasna, obwiniono operatorów, postawiono sześciu z nich przed sądem latem 1987 roku i skazano, trzech na maksymalne dziesięć lat obozu, a projektantów i decydentów osłonięto, bo przyznanie, że wadliwy był sam projekt, znaczyłoby przyznać, że myliła się władza, a władza w tym ustroju mylić się nie mogła. Skazani do końca powtarzali, że prawdziwą przyczyną były ukryte przed nimi wady reaktora, i lata później przyznała im rację międzynarodowa komisja, gdy orzekła, że to właśnie niewiedza operatorów o konstrukcyjnych pułapkach maszyny przeważyła o skali nieszczęścia. Najwymowniejszy jest los człowieka, który tej nocy kierował feralną próbą, zastępcy głównego inżyniera. Przyjąwszy w czasie katastrofy ogromną dawkę promieniowania, odsiedział kilka lat, wyszedł schorowany, a resztę krótkiego życia poświęcił dowodzeniu, że to projekt reaktora, nie ludzie przy pulpicie, zawinił. Pisał o tym listy z obozu, ogłosił pracę w fachowym piśmie, wreszcie napisał książkę, i umarł na skutki napromieniowania, nie doczekawszy pełnej rehabilitacji, choć naukę miał po swojej stronie. Tajemnica nie była tu zaniedbaniem, lecz, jak ujęli to później badacze, sformalizowaną praktyką najwyższego szczebla. Czarnobyl to emanacja doprowadzona do końca, do momentu, w którym prawda spływająca z góry zabija dosłownie, bo nie pozwala tym na dole wiedzieć tego, co mogłoby ich ocalić [8].

Trzeci przykład pokazuje rzecz może najważniejszą, że struktura emanacyjna nie potrzebuje wcale tyrana, że potrafi działać sama, bez rozkazu, mocą samego założenia przyjętego z góry. W roku 2003 Stany Zjednoczone i ich sojusznicy ruszyli na Irak w przekonaniu, że reżim Saddama Husajna gromadzi broń masowego rażenia. Broni nie znaleziono, bo jej nie było. A przecież, jak wykazały późniejsze śledztwa, w tym jednomyślny raport senackiej komisji, nie było też odgórnego rozkazu, który kazałby wywiadowi sfałszować obraz. Stało się coś subtelniejszego. Analitycy z góry założyli, że broń istnieje, i odtąd każdy fakt naginali do tego założenia. Brak dowodów tłumaczyli jako dowód sprytnego ukrycia, źródła zaprzeczające uznawali za kłamliwe, a potwierdzające za wiarygodne. Mechanizmy, które miały kwestionować założenia, nie zostały użyte, bo nikt nie czuł potrzeby kwestionować czegoś, co wszyscy na górze uważali za oczywiste. Brytyjski raport nazwał to zakorzenionym przekonaniem, którego nie podważył ani sztab wywiadu, ani premier [9]. To jest emanacja w czystej postaci poznawczej, prawda przyjęta na górze staje się sitem, przez które przepuszcza się rzeczywistość, odrzucając wszystko, co jej przeczy. Dokładna odwrotność metody, która wyprowadza regułę z faktów, bo tu fakty mają tylko potwierdzać regułę powziętą z góry.

Najpełniej zaś i najświeżej strukturę tę odsłoniła rosyjska napaść na Ukrainę w roku 2022. Aparat decyzyjny Kremla okazał się maszyną, która mówi przywódcy wyłącznie to, co ten chce usłyszeć. Służby, nie śmiąc zaprzeczyć jego przekonaniom, przefiltrowały rzeczywistość tak, by potwierdzała, że wojna będzie krótka, że Ukraińcy nie stawią oporu, że reżim w Kijowie padnie po pierwszym uderzeniu. Jeden z rosyjskich rozmówców ujął to gorzko, że decyzję o wojnie podjął najgorzej poinformowany człowiek, jakiego można sobie wyobrazić, sam prezydent, odcięty od prawdy własną wszechwładzą. Pewien oficer opisał sam mechanizm, w którym gdy z dwóch źródeł płyną sprzeczne dane, przełożony każe je uzgodnić, a wszyscy wiedzą, że uzgodnić znaczy dopasować do tego, co myśli szef. Najmocniejsze jednak świadectwo dali nie wrogowie Rosji, lecz najgorętsi zwolennicy tej wojny, owi wojskowi blogerzy, którzy z patriotycznego zapału zaczęli opisywać to, co widzieli na froncie. Jeden pisał wprost o systemie, w którym dowództwo nie znosi złych wieści, a podwładni boją się denerwować przełożonych, więc w górę płyną wyłącznie pomyślne meldunki, oderwane od rzeczywistości okopów. Inny opublikował prawdziwe dane o stratach i wkrótce zginął. Najwymowniejszy zaś był los Igora Girkina, występującego też pod pseudonimem Striełkow, człowieka, który w 2014 roku sam, jak się przechwalał, pociągnął za spust tej wojny, byłego pułkownika tajnej służby, współtwórcy zajęcia Krymu i rozniecenia walk w Donbasie, nacjonalisty tak skrajnego, że tej wojny chciał nie mniej, ale więcej, domagając się jej zaostrzenia i powszechnej mobilizacji. Gdy zaczął publicznie wytykać przywódcy i sztabowi nieudolność, nazywając rzeczy po imieniu, aresztowano go i skazano na cztery lata kolonii karnej za ekstremizm [10]. Trudno o lepszy dowód, że struktura nie znosi korekty nawet od najwierniejszych, bo karze za prawdę niezależnie od tego, z jak oddanych sprawie ust ona płynie. Nie był to wróg Rosji, lecz jej najgorętszy stronnik, ukarany właśnie za to, że powiedział głośno, jak źle prowadzona jest wojna, której sam pragnął. To jest ten sam wzór, który widzieliśmy wszędzie indziej, sygnał z dołu nie dociera do góry, bo każdy szczebel dławi go ze strachu, aż prawda, nie mogąc przepłynąć kanałem wewnętrznym, wybucha na zewnątrz, tyle że za późno, gdy klęska jest już faktem.

Cztery przykłady, cztery ustroje, cztery epoki, a wzór jeden. Błąd albo wada znane na górze i zatajone przed dołem, sygnał, który nie może popłynąć w górę, bo każdy szczebel boi się przyznać, i obwinienie wykonawcy, gdy katastrofa już się dokona, byle tylko nie naruszyć nieomylności tych, którzy są bliżej źródła. Nie ma w tym nic swoiście polskiego ani swoiście rosyjskiego, amerykańskiego czy sowieckiego. Jest za to pewna stała ludzka pokusa, by władzę uczynić źródłem prawdy, a nie jej sługą, i pewna żelazna cena, którą się za tę pokusę płaci, zawsze ta sama, liczona w stopionych rdzeniach, przegranych wojnach i ludziach, którzy zginęli, bo nikt nie śmiał powiedzieć w górę, że coś jest nie tak.

V. Historia pokazuje cenę zamkniętych instytucji

Polska władza obywa się bez korekty z łatwością, która ma w sobie coś osobliwego. Nie wystarczy powiedzieć, że to spadek po PRL, bo choć PRL wytresował w nas wiele z tych odruchów, sama struktura jest starsza i sięga samych fundamentów odrodzonego państwa. U progu niepodległości stanęli dwaj ludzie, których spór do dziś dzieli polskie umysły, Józef Piłsudski i Roman Dmowski. Nie chodzi tu o zrównanie jednego z drugim ani o unieważnienie dzielącej ich różnicy historycznej, o zatarcie odmienności ich programów, ich patriotyzmu, ich zasług czy skutków, jakie po sobie zostawili. Chodzi o coś węższego, ale i głębszego, o sam sposób, w jaki obaj wyobrażali sobie stosunek między autorytetem, prawdą i korektą błędu. Przywykliśmy widzieć w nich dwa przeciwne bieguny, dwie wykluczające się Polski, i rzeczywiście różniło ich niemal wszystko, pochodzenie wyobraźni politycznej, stosunek do sąsiadów, rachuby co do tego, z kim się wiązać, a z kim walczyć. A przecież, gdy spojrzeć nie na to, co głosili, lecz na to, jak myśleli o władzy i o prawdzie, okazuje się, że obaj, każdy na swój sposób, byli dziećmi tej samej struktury emanacyjnej. Spór ich dzielił, struktura łączyła, i to jest klucz do zrozumienia, dlaczego ich dzisiejsi spadkobiercy, choć nadal toczą tamtą wojnę, w jednym są do złudzenia podobni.

Piłsudski jest przypadkiem emanacji najczystszym, bo niemal podręcznikowym. Już jego legioniści powtarzali formułę, która mówi wszystko, „Piłsudski wie lepiej”, i w tych trzech słowach zawiera się cała struktura, w której prawda nie jest czymś, co się wspólnie wypracowuje, lecz czymś, co spływa od wodza, bo wódz widzi dalej i głębiej niż ci, co go otaczają. Po zamachu majowym w 1926 roku Piłsudski zastrzegł sobie wyłączność decyzji w sprawach, które uważał za najważniejsze, a sejm, instytucję z natury swojej kontradyktoryjną, miejsce sporu i ścierania racji, uczynił marionetką, ozdobą bez mocy. Wokół jego osoby narósł kult, a najbliższe otoczenie, jak zauważają historycy, samo się ubezwłasnowolniało, sprowadzając własną rolę do odgadywania i wykonywania woli Komendanta. Tak właśnie działa kaskada, w której prawda i rozkaz płyną w dół, a w górę wolno posłać już tylko potwierdzenie.

Dmowski wydaje się przeciwieństwem, bo całe życie głosił realizm, trzeźwe liczenie sił, politykę opartą na rachunku, nie na porywie. A jednak właśnie tu kryje się paradoks, bo prorok realizmu sam popadł w emanację, tyle że nie wokół własnej osoby, lecz wokół idei narodu. W jego wizji naród jest organizmem zhierarchizowanym, w którym świadoma awangarda wie, czego ogół jeszcze nie pojmuje, i to ona ma prawo prowadzić resztę ku celom, których reszta nie widzi. Prawda znów spływa z góry, od tych, którzy rozumieją, ku tym, którzy mają się podporządkować. I znów rzecz znamienna, że jego obóz, mimo ogromnych wpływów w społeczeństwie, przez całe dwudziestolecie właściwie nie rządził, jakby przywódca tak dalece ufał słuszności własnej diagnozy, że nie potrafił jej skonfrontować z oporną materią władzy. Realista bez realizmu w działaniu, prorok trzeźwości, który prowadził politykę oderwaną od tego, co osiągalne. Bo emanacja nie znosi sprawdzianu, a polityka realna jest jednym wielkim sprawdzianem, w którym idea co krok zderza się z faktem i musi się ugiąć albo pęknąć.

Tę samą strukturę widać dopiero w pełni, gdy spojrzeć nie na samych wodzów, lecz na piramidy, które wokół siebie zbudowali. Po śmierci Piłsudskiego sanacja okazała się układem na wskroś emanacyjnym, bo każdy jej szczebel miał nad sobą kogoś nieomylnego i pod sobą swoich własnych nieomylnych, w dół przez pułkowników, ich majorów i kapitanów, aż gdzieś na samym dnie do podoficera pilnującego porządku w pułkowej latrynie. Nieomylność spływała tą drabiną bez przerwy, bo jej źródłem przestał już być człowiek, a stała się sama pozycja, sam fakt stania wyżej. Najjaskrawiej pokazał to awans Rydza-Śmigłego, którego w listopadzie 1936 roku, w niespełna półtora roku po śmierci Komendanta, podniesiono od razu o dwa stopnie, z generała dywizji wprost na marszałka Polski, a kilka miesięcy wcześniej okólnik premiera Sławoja-Składkowskiego nakazał wszystkim funkcjonariuszom państwa okazywać mu objawy honoru i posłuszeństwa jako pierwszej osobie po prezydencie [11]. Złośliwi nazwali tę podwójną promocję buławizacją, bo godność marszałkowska, którą dotąd nosił jeden tylko Piłsudski, spłynęła teraz na jego następcę nie z zasług na polu bitwy, lecz z samego miejsca w hierarchii, mocą rozkazu, który czynił z niego wodza, bo wódz był strukturze potrzebny. Tak działa emanacja w stanie czystym, gdy nieomylność trzeba komuś nadać, więc nadaje się ją dekretem, a reszta państwa ma to przyjąć z należną czcią.

Po drugiej stronie, w obozie narodowym, struktura była ta sama, choć materiał uboższy, bo narodowcy przez większość dwudziestolecia nie mieli dostępu do państwa i jego zasobów. Budowali więc własną hierarchię, alternatywną drabinę autorytetu, tyle że bez posad, awansów i latryn pułkowych, którymi sanacja mogła obdzielać swoich. A jednak w chwili próby ujawniało się tam dokładnie to samo, co po stronie rządzącej, owo orientowanie się na wodza, na świadomą czołówkę wiedzącą lepiej, które w momencie kryzysu odbiera całej strukturze zdolność samodzielnego działania. Bo układ, w którym wszyscy czekają na sygnał z góry, jest sprawny, dopóki góra sygnał wysyła, a staje się bezradny w chwili, gdy góry zabraknie albo gdy zamilknie.

I właśnie wrzesień 1939 roku obnażył tę bezradność do końca. Aparat zorientowany na wodza, gdy wódz i rząd przekroczyli granicę rumuńską, a łączność się rwała, okazał się nagle niesterowny, bo zabrakło tego, od którego wszystko miało spływać. Rzecz znamienna, że pierwszą wielką inicjatywę dalszej walki podjął nie sztab, nie centralna wola, lecz jeden generał na miejscu, Michał Karaszewicz-Tokarzewski, który w przededniu kapitulacji Warszawy stanął na czele Służby Zwycięstwu Polski, dając początek Polskiemu Państwu Podziemnemu. Był oficerem o rodowodzie strzelecko-legionowym, jednym z dawnych ludzi Piłsudskiego, więc wyszedł z tej samej formacji co cała sanacja. A przecież zadziałał wbrew jej naturze, bo nie czekał na rozkaz, którego nie miał od kogo dostać, lecz wziął odpowiedzialność na siebie, improwizując w próżni dowodzenia. Sam wspominał potem, że szukał w sztabie obrony stolicy jakichkolwiek planów na wypadek kapitulacji i nie znalazł żadnych, bo struktura zaprzątnięta odgadywaniem woli wodza nie przewidziała sytuacji, w której wodza nie będzie. Uratowała ją nie procedura, nie zawczasu przygotowany schemat, lecz oddolna decyzja człowieka gotowego działać bez osłony rozkazu, czyli dokładnie to, czego emanacja nie potrafi z siebie wykrzesać.

Co jednak najwymowniejsze, ten sam mechanizm, który tkwił w sanacji, odtworzył się natychmiast po drugiej stronie, u tych, którzy po klęsce wrześniowej przejęli władzę z hasłem rozliczenia winnych. Generał Sikorski, obejmując rząd na uchodźstwie i naczelne dowództwo, sam zachował się jak każdy, kto siada w fotelu nieomylności. Oficerów, w których widział przeciwników, kazał izolować w obozach na szkockiej wyspie Bute, w Rothesay i jego filii, przy czym, jak zauważali współcześni, to on sam rozstrzygał, kto jest jego wrogiem, a napiętnowany nie miał w tej sprawie głosu. Komisji badającej przyczyny klęski nie pozwolił przesłuchać ostatniego przedwojennego premiera, a tych, którzy go krytykowali, traktował jak intrygantów, którym grozi obóz. Sami Polacy ukuli wtedy gorzkie spostrzeżenie, zestawiając Berezę Kartuską z francuskim obozem w Cerizay w jedno słowo, Bereza-Cereza, bo dostrzegli, że to ta sama emanacja, tyle że odtworzona z drugiej strony sporu [12]. I to jest właśnie sedno rzeczy, że nieomylność nie siedzi w żadnej formacji, w żadnym szyldzie ani programie, lecz w samym krześle władzy, a kto w nie siada, odruchowo odtwarza ten sam układ, który wczoraj zwalczał. Sanator i jego przeciwnik, gdy obejmą ster, myślą o błędzie i o krytyce identycznie, bo formuje ich nie idea, lecz struktura.

Nie znaczy to wcale, że polskie życie podziemne było jednym wielkim teatrem emanacji, bo akurat ono dało też najpiękniejsze świadectwa czegoś wprost przeciwnego, owej zdrowej tkanki, w której sumienie jednostki potrafiło skorygować błąd całego aparatu. Najlepiej widać to w sprawie Józefa Mackiewicza, pisarza i nieprzejednanego antykomunisty, którego w 1943 roku wileński sąd specjalny Armii Krajowej skazał zaocznie na śmierć pod bezpodstawnym, jak się potem okazało, zarzutem kolaboracji, prawdopodobnie wskutek osobistych porachunków i wpływów sowieckich w lewicowym skrzydle wileńskiej konspiracji. Wyrok miał wykonać Sergiusz Piasecki, dowódca egzekutywy, człowiek o niezwykłym życiorysie, który do organizacji nie został zaprzysiężony, bo z własnego doświadczenia podejrzewał, że jest ona infiltrowana przez sowiecki wywiad. I właśnie ta odrobina dystansu, ta resztka niezależnego osądu, okazała się ocalająca, bo Piasecki nie uwierzył w winę Mackiewicza i nie kwapił się z wykonaniem rozkazu, a w tym czasie zdążyła zadziałać korekta z góry, bo komendant okręgu Aleksander Krzyżanowski wyrok odwołał [13]. Mackiewicz ocalał, a wraz z nim ocalała przywieziona przez niego z Katynia dokumentacja sowieckiej zbrodni, którą Piasecki w brawurowej akcji wykradł z biurka aresztowanego oficera. To, że zły wyrok dało się cofnąć, że znalazł się człowiek gotowy nie wykonać rozkazu, w którego słuszność nie wierzył, i że jego wahanie spotkało się z decyzją komendanta, a nie z karą, dowodzi, że w samym sercu Polskiego Państwa Podziemnego biła zdrowa tkanka, zdolna do korekty błędu. Emanacja każe wykonać rozkaz bez pytania, a tu rozkaz zakwestionowano i poprawiono, ocalając niewinnego. Jest to chluba tej formacji, nie jej skaza, dowód, że pod presją okupacji, która sprzyjała ślepemu posłuszeństwu i kwestionowanie rozkazu kazała brać za zdradę, polskie podziemie zachowało coś, czego struktura emanacyjna nie ma, sumienie zdolne powiedzieć, że wyrok jest zły.

A potem przyszła komuna i wzór emanacyjny osiągnął wreszcie postać doskonałą, bo po raz pierwszy zyskał ideologię, która czyniła go zasadą całego świata. Polska po wszystkich tych doświadczeniach była już na to przygotowana niczym gleba pod zasiew, bo nawyk czekania na prawdę spływającą z góry, lęk przed posłaniem w górę złej wiadomości i odruch szukania winnego zamiast przyczyny tkwiły w niej głęboko, ukształtowane przez dziesięciolecia. PRL nie musiał więc tych odruchów tworzyć, wystarczyło, że je przejął, wzmocnił i oprawił w doktrynę, w której partia jest nieomylna z samej swojej natury, bo reprezentuje prawa historii, a kto jej zaprzecza, ten przez samo zaprzeczenie dowodzi, że stoi po niewłaściwej stronie dziejów. Prawda znów spłynęła z góry, błąd znów stał się hańbą do ukrycia, a sygnał z dołu znów nie mógł popłynąć w górę, tyle że teraz wsparte to było całą machiną przymusu i kłamstwa. To była ta sama struktura, którą oglądaliśmy u Piłsudskiego i u Dmowskiego, u sanacyjnych pułkowników i u Sikorskiego, doprowadzona tylko do końca i uczyniona zasadą państwa. I dlatego nie sposób zrozumieć trwałości polskiej kultury nieomylności, owej łatwości, z jaką wciąż produkujemy najmądrzejszych w całej wsi, jeśli widzieć w niej tylko spadek po komunie. Komuna była zwieńczeniem, nie początkiem, najczystszym wcieleniem wzoru, który układał się w polskich umysłach na długo przedtem i który, co najgorsze, przetrwał ją samą, bo struktura, raz wrośnięta w sposób myślenia, nie znika wraz z ustrojem, który ją wyhodował.

Do III RP wzór przeszedł w sposób naturalny, jak zresztą przeszło niemal wszystko, od sposobu działania urzędów po sam odruch myślenia o władzy i o tych, którzy ją sprawują. Zmienił się ustrój, zmieniły się szyldy, ale struktura, w której prawda i kompetencja spływają z góry wraz ze stanowiskiem, a nie wspinają się z dołu przez sprawdzian, okazała się trwalsza niż wszystko, co ją niegdyś zrodziło.

Można by jeszcze bronić się argumentem, że to wszystko przypadłość polskiego państwa, spadek po komunie tkwiący w jego urzędach i instytucjach, a od którego wolny jest świat prywatny, nowoczesny, korporacyjny, urządzony na modłę zachodnią. Otóż nie jest wolny, i to właśnie najlepiej dowodzi, że rzecz nie tkwi w ustroju ani w sektorze, lecz w samym układzie władzy i w glebie, która ten układ przyjmuje. W wielkiej korporacji, także tej międzynarodowej, ze wszystkimi jej szumnymi deklaracjami o inkluzywności, o płaskich strukturach, o kulturze, w której każdy głos się liczy, z całym aparatem compliance, który ma pilnować przejrzystości i uczciwości, szef i tak pozostaje najmądrzejszy na świecie, a podwładny i tak uczy się, że podważanie jego sądu źle się kończy. Na te stanowiska trafiają zwykle ludzie kompetentni, i nie o kompetencje tu idzie. Emanacja zatruwa sam obieg krytyki, od góry i od dołu naraz. Szef, choćby i bystry, nie ma nawyku słuchania zastrzeżeń, bo nigdzie się tego nawyku nie nauczył, a awans utwierdził go w przekonaniu, że to on wie najlepiej. Podwładny zaś, wytresowany w środowisku, w którym sprzeciw wobec zwierzchnika zawsze drogo kosztował, nie waży się krytyki wypowiedzieć, choćby widział jej słuszność najwyraźniej. Jedno napędza drugie, bo milczenie dołu utwierdza górę w nieomylności, a pewność góry tym bardziej dół onieśmiela, i tak koło zamyka się samo, kręcąc się bez końca o własnej sile, bez niczyjej złej woli, mocą samego nawyku. Najwyraźniej widać to na ekspatach, czyli przysyłanych z central zarządcach polskich oddziałów, którzy lądując w Polsce trafiają na grunt wyjątkowo dla emanacji żyzny, bo polski podwładny płaszczy się przed obcym przełożonym z gotowością, która tego przełożonego utwierdza w przekonaniu o własnej nieomylności, choćby przyjechał bez niej. Korzą się przed nim ludzie nieraz zdolniejsi od niego, lepiej znający miejscowy rynek i realia, a on bierze tę uniżoność za hołd należny jego rozumowi, nie za miejscowy odruch wobec każdego, kto stoi wyżej. Najmądrzejszy w całej wsi w stroju menedżera, z tezami o synergii i wartości dla akcjonariusza na ustach, jest tym samym, czym był sanacyjny pułkownik i partyjny aparatczyk pewny, że władza się nie myli, bo zmienił się tylko kostium, a struktura została ta sama: ten sam układ stosunku do prawdy, błędu i autorytetu, w którym wyższy z definicji wie lepiej, a niższy nie śmie go poprawić. I tak emanacja domyka koło, bo karmi się nie tylko tym, co przychodzi z góry, ale i tym, co podnosi się ku górze z dołu, owym odruchem korzenia się, który czyni nieomylnym nawet tego, kto nieomylności nie przywiózł ze sobą i nie miał skąd jej wziąć.

Trzeba więc zapytać o sam ten odruch, bo to on jest drugą połową rzeczy, dopełnieniem nieomylności płynącej z góry. Emanacja potrzebuje dwóch warunków: kogoś, kto z góry promieniuje prawdą, i kogoś, kto z dołu tę prawdę przyjmuje jako swój los, nie podnosząc głowy. Nieomylny wódz na szczycie jest niczym, jeśli nikt pod nim się nie korzy, a polska skłonność do korzenia się ma korzenie głębokie i splecione z kilku warstw, które narastały jedna nad drugą przez stulecia.

Najgłębsza warstwa to folwark. Przez kilkaset lat ogromna część mieszkańców tej ziemi żyła w poddaństwie, które z biegiem stuleci zaostrzało się aż do form bliskich niewoli, a pańszczyznę zniesiono u nas późno, w zaborze austriackim w 1848 roku, w rosyjskim dopiero w latach 1861–1864. To znaczy, że wolnym człowiekiem przeciętny przodek dzisiejszego Polaka stał się ledwie pięć, sześć pokoleń temu, a wcześniej całe pokolenia uczyły się, że pan ma zawsze rację, że w jego dobrach to on sądzi i karze, że jego rozkazu się nie kwestionuje. Nie chodziło przy tym o karanie za odmienne zdanie trzymane w głowie, bo do myśli prawo nie sięgało, lecz o karanie za sam akt oporu — za odmowę, za krnąbrność, za głośną skargę na dwór. Ścigano nie herezję sądu, lecz podniesioną głowę, a karą podstawową była chłosta, którą prawo zniosło dopiero wraz z pańszczyzną, w latach sześćdziesiątych XIX wieku. I ten właśnie odruch, że kornie schylony kark bywa jedyną znaną formą przetrwania, wsiąkał przez pokolenia w język, w obyczaj, w sposób, w jaki podwładny zwraca się do zwierzchnika. Taka tresura nie znika z chwilą podpisania dekretu, bo wsiąka w język, w obyczaj, w sposób, w jaki rodzic mówi do dziecka i podwładny do zwierzchnika, i trwa długo po tym, jak zniknęły dwór i ekonom. Na to nałożyły się zabory, gdy przez ponad wiek państwo było obce i wrogie, a urząd mówił po niemiecku albo po rosyjsku, więc nauczyliśmy się wobec władzy podwójnej postawy, zewnętrznej uległości i wewnętrznej obcości, kłaniania się sile, i nienawidzenia władzy. A na samym wierzchu położył się PRL ze swoją codzienną szkołą dwójmyślenia, w której co innego się myślało, co innego mówiło na zebraniu, i w której awans zależał nie od tego, co się umie, lecz od tego, czy się umie schylić we właściwą stronę we właściwej chwili. Trzy warstwy, każda ucząca tego samego, że wobec stojącego wyżej nie podnosi się głosu, lecz pochyla głowę.

I oto rzecz najważniejsza, że choć dwór, zaborca i komitet dawno odeszły, odruch został, bo struktura mentalna przeżywa instytucje, które ją zrodziły. Żyje dziś w drobnych, niepozornych gestach, w których go nawet nie rozpoznajemy, tak są nam spowszedniałe. Widać go w tym, że na sali, gdzie szef wygłasza oczywisty fałsz, zapada milczenie, a głowy kiwają potakująco, choć każdy wie swoje, albo w tym, że młodszy pracownik, dostrzegłszy błąd starszego, woli go przemilczeć, niż narazić się na upomnienie za zuchwałość. Słychać go w korytarzowych rozmowach, gdzie pada prawda, której nikt nie odważy się powiedzieć w gabinecie, w owym polskim podziale na to, co się myśli, i to, co się komunikuje w górę, prostej spadkobierczyni peerelowskiego dwójmyślenia. Najmocniej zaś przejawia się w tej szczególnej gotowości, z jaką padamy na twarz przed wszystkim, co przychodzi z zewnątrz i z góry naraz, przed obcym tytułem, obcą firmą, obcym akcentem, biorąc cudzą wyższość za rzecz oczywistą, zanim ją cokolwiek potwierdzi. To wszystko jest tym samym odruchem korzenia się, przebranym w garnitur i wpiętym w identyfikator, ale w istocie nietkniętym, tym samym schylonym karkiem chłopa przed ekonomem, tyle że dziś schylonym przed prezesem, dyrektorem, ekspatem.

I tu zamyka się cała rzecz, bo nieomylność z góry i korzenie się z dołu to nie dwa osobne zjawiska, lecz jedno, oglądane z dwóch stron. Najmądrzejszy w całej wsi nie mógłby istnieć ani chwili, gdyby nie ci, którzy go takim czynią, schylając przed nim głowę, zanim cokolwiek udowodnił. Wódz jest funkcją uległości tak samo, jak uległość jest funkcją wodza, i dlatego kultury nieomylności nie da się przełamać samym usunięciem nieomylnego, bo na jego miejsce wejdzie następny, którego ten sam odruch wyniesie i utwierdzi. Trzeba przełamać sam odruch, nauczyć się podnosić głowę i mówić w górę, że coś jest nie tak, bo dopóki tego nie umiemy, dopóty będziemy sami, własnymi rękami, wynosić nad siebie kolejnych najmądrzejszych w całej wsi i sami przed nimi padać na twarz.

VI. Polska tradycja władzy i autorytetu

Skoro emanacja zabija, a realizm ratuje, i skoro policzyliśmy już tę różnicę w ludzkich istnieniach, pozostaje pytanie najtrudniejsze, bo praktyczne. Jak wprowadzićć realizm tam, gdzie panuje emanacja. Jak sprawić, by polska medycyna, zbudowana wedle wzoru, w którym błąd jest hańbą do ukrycia, zaczęła traktować błąd tak, jak traktuje go lotnictwo, czyli jako materiał do nauki. Odpowiedź, którą tu zaproponuję, jest jedna i wynika z całego dotychczasowego wywodu. Kultury nieomylności nie da się usunąć kazaniem, apelem do sumień ani szkoleniem z empatii, bo ona nie siedzi w ludziach, lecz w strukturze poznawczej, a struktury nie zmienia się słowem. Zmienia się ją narzędziem, które wymusza inny obieg informacji o faktach, niezależnie od tego, czy ci, których obejmuje, zdążyli już zmienić sposób myślenia. Narzędziem, nie kazaniem, bo narzędzie działa nawet wtedy, gdy ludzie jeszcze nie chcą.

Takim narzędziem jest czarna skrzynka, ta sama, którą poznaliśmy jako filozofię zamkniętą w stalowej obudowie odpornej na wstrząsy, ogień i wodę. Rzecz w tym, by przenieść ją z samolotu na salę operacyjną, i to przenieść stopniowo, czterema krokami, z których każdy następny ma sens dopiero wtedy, gdy poprzedni działa.

Pierwszy krok jest najprostszy i najtańszy, to powszechne, obowiązkowe logowanie zdarzeń, rejestr każdego odstępstwa od oczekiwanego przebiegu leczenia. Dzisiejsze narzędzia cyfrowe na to pozwalają. Bo dziś, jak widzieliśmy, polska medycyna nie zna nawet własnego licznika, działa po omacku, nie wiedząc, co się w niej psuje.

Drugi krok nadaje temu rejestrowi sens, czyniąc go rejestrem sprawiedliwego traktowania, takim, w którym zgłoszenie błędu nie pociąga za sobą kary, o ile nie chodziło o rażące niedbalstwo czy złą wolę. To jest owa just culture, kultura sprawiedliwego traktowania, którą polskie lotnictwo cywilne przyjęło, a która jest niczym innym jak instytucjonalnym imieniem realizmu, bo oddziela pomyłkę, z której można się uczyć, od przewinienia, które trzeba ścigać.

Trzeci krok to właściwa czarna skrzynka, czyli rejestracja rzeczywistego przebiegu, zapis dźwięku, obrazu i kluczowych parametrów zabiegu, zabezpieczony tak, by nikt nie mógł go potem przerobić pod własną wygodną wersję. Tu z pomocą przychodzi technika, której lotnictwo lat pięćdziesiątych nie miało, bo zapis można dziś zabezpieczyć kryptograficznie, łańcuchem bloków, w sposób, który czyni każdą późniejszą ingerencję natychmiast widoczną. Pojawia się tu, rzecz jasna, obawa o tajemnicę lekarską, i jest to obawa poważna, bo zapis z sali operacyjnej to nie sucha tabela liczb, lecz obraz nagiego ciała, twarz, znaki szczególne, a na ścieżce dźwiękowej pada nieraz nazwisko. Takiego materiału nie da się uczciwie zanonimizować, bo samo ciało jest znakiem rozpoznawczym. Dlatego chronić trzeba nie tyle sam zapis przed przetworzeniem, ile zapis przed ludzkim okiem. Rozwiązanie polega na tym, by pełne nagranie leżało zaszyfrowane pod kluczem, który trzyma sam pacjent, a po jego śmierci rodzina, i by żaden człowiek nie mógł go otworzyć bez tej zgody, poza dochodzeniem w konkretnej, wymagającej zbadania sprawie.

I dopiero na tak zamkniętym materiale sensownie staje krok czwarty, sztuczna inteligencja pracująca w dwóch trybach. Pierwszy jest bieżący i działa na miejscu, w czasie rzeczywistym, ostrzegając w trakcie zabiegu przed odstępstwem od bezpiecznej procedury, zanim jeszcze cokolwiek trafi do archiwum. Drugi jest wsteczny i pracuje na tysiącach zapisanych przebiegów, ale pracuje jak maszyna, nie jak widz, wewnątrz zamkniętego środowiska, do którego nie zagląda żadne ludzkie oko, i wynosi z niego nie pojedyncze nagranie, lecz samą regułę, wzorzec, powtarzającą się drogę do nieszczęścia, czego żaden człowiek by nie zliczył. Twarz i nazwisko nigdy stamtąd nie wychodzą, wychodzi tylko wiedza. To jest indukcja Arystotelesowska zmechanizowana, wspinanie się od konkretu ku regule, prowadzone na skalę, której umysł nie ogarnia.

Najczęstszy zarzut przeciw takiemu rozwiązaniu to zarzut inwigilacji, Wielkiego Brata zaglądającego lekarzowi przez ramię, odbierającego mu autonomię i godność, traktującego go jak podejrzanego. Otóż ten sam zarzut postawiono czarnej skrzynce u jej narodzin, siedemdziesiąt lat temu, i historia rozsądziła go jednoznacznie. Gdy w roku 1954 australijski chemik David Warren opisał urządzenie, które miało nieprzerwanie rejestrować przebieg lotu, nadpisując starszy zapis nowym, tak by po ewentualnej katastrofie zachowały się w nim ostatnie chwile przed nią i dało się odtworzyć jej przyczynę, związek pilotów odrzucił pomysł ze wzburzeniem, nazywając go szpiegiem lecącym obok i oświadczając, że żaden samolot nie wystartuje w Australii z Wielkim Bratem podsłuchującym w kabinie. Australijskie władze lotnicze uznały rzecz za bezużyteczną, a wojsko orzekło, że taki przyrząd dostarczy więcej przekleństw niż wyjaśnień. Pomysł niemal upadł, ocalał tylko dlatego, że zachwycił się nim brytyjski urzędnik, który ściągnął Warrena do Anglii. Dziś nikt rozsądny nie wsiadłby do samolotu pozbawionego czarnej skrzynki, a zarzut Wielkiego Brata brzmi jak relikt minionej epoki. Pilot nie czuje się inwigilowany, bo wie, że skrzynka nie służy ukaraniu go, lecz wyciągnięciu nauki z każdej katastrofy, także tej, w której on sam by zginął. Ten sam łuk czeka medycynę. To, co dziś brzmi jak zamach na autonomię lekarza, za pokolenie będzie oczywistością, a pacjent będzie wybierał szpital wyposażony w taki zapis, tak jak dziś wybiera linię lotniczą o czystej historii bezpieczeństwa.

Trzeba przy tym powiedzieć rzecz, która nadaje całej propozycji wagę większą, niż mogłoby się wydawać. Medycyna nie jest tu celem ostatnim, lecz dźwignią. Jest miejscem, w którym warto zacząć, bo akurat tam opór moralny przeciw realizmowi jest najsłabszy. Gdy stawką jest ludzkie życie, trudno bronić prawa do ukrywania błędu, trudno utrzymywać z poważną miną, że autorytet ordynatora ważniejszy jest niż zapis, który mógłby ocalić następnego pacjenta. W innych dziedzinach życia publicznego nieomylność broni się łatwiej, bo jej koszt jest rozmyty, odłożony w czasie, trudny do policzenia. W medycynie koszt jest natychmiastowy i ma twarz konkretnego człowieka, który umarł, choć nie musiał. Dlatego właśnie tu, gdzie struktura emanacyjna jest najtrudniejsza do obrony, można w niej zrobić pierwszy wyłom. A wyłom w jednym miejscu nie zostaje w jednym miejscu. Gdy raz okaże się, że obiektywny zapis przebiegu zdarzeń ratuje życie, że da się zbudować instytucję, w której prawda płynie z dołu i nie pyta o rangę tego, kto ją wypowiada, trudniej będzie bronić nieomylności gdziekolwiek indziej. Najmądrzejszy w całej wsi traci grunt dokładnie w chwili, gdy obok jego sądu pojawia się zapis, którego żaden autorytet nie przykryje, bo zapis nie zważa na to, kto stoi wyżej, a kto niżej, i pokazuje po prostu, co się stało.

Że to nie mrzonka, i że wyłom taki da się zrobić także u nas, dowodzi przykład wzięty nie z lotnictwa i nie zza granicy, lecz z polskiego budownictwa, z największej katastrofy budowlanej w naszych najnowszych dziejach. 28 stycznia 2006 roku, podczas wystawy gołębi pocztowych, runął dach hali wystawowej Międzynarodowych Targów Katowickich na granicy Katowic i Chorzowa, grzebiąc pod sobą sześćdziesiąt pięć osób, a rany zadając ponad stu siedemdziesięciu. Bezpośrednim wyzwalaczem był ciężar śniegu i lodu na płaskim dachu, lecz śledztwo pokazało, że śnieg dokończył tylko dzieła, którego początkiem był wadliwy projekt wykonawczy, odbiegający od zatwierdzonego, wprowadzony po to, by obciąć koszty budowy. Najważniejsze zaś jest to, co poprzedziło zawalenie, bo ostrzeżenie istniało od lat. Już w 2002 roku uszkodził się jeden z elementów nośnych, a mimo to nie zarządzono kontroli, nie nakazano naprawy i pozwolono halę dalej użytkować, a przed samą imprezą, choć w zarządzie wiedziano o groźbie przeciążenia dachu i o wcześniejszych uszkodzeniach, nikt nie kazał hali zamknąć. To jest ta sama struktura, którą oglądaliśmy wszędzie indziej, sygnał o zagrożeniu, który zatrzymuje się na szczeblu mającym interes w tym, by go nie usłyszeć, aż wróci po latach jako katastrofa.

Po katastrofie stało się jedno i drugie naraz, i właśnie dlatego przypadek ten pokazuje obie kultury w jednej ramie. Odruch pierwszy był emanacyjny, wskazać winnych, więc zatrzymano członków zarządu, dyrektora technicznego i projektantów, a proces ciągnął się latami i wyrok pierwszej instancji zapadł dopiero w czerwcu 2016 roku, po ponad dwustu rozprawach, czyli dekadę po tym, jak zginęli ludzie. Ta droga, choćby i sprawiedliwa wobec winnych, nie zapobiegła niczemu, bo szukanie winnego nie jest wyciąganiem nauki. Ale obok niej zadziałał odruch drugi, realistyczny, bo błąd jednego obiektu zamieniono w przymusową regułę dla wszystkich. Nowelizacja prawa budowlanego z marca 2007 roku nałożyła na właścicieli i zarządców wielkich obiektów, o powierzchni zabudowy ponad dwa tysiące metrów kwadratowych albo o dachu większym niż tysiąc, obowiązek dwóch kontroli technicznych rocznie, przed zimą i po niej, z zawiadomieniem organu na piśmie. Państwo powiedziało w ten sposób, że skoro jeden dach runął z powodu, który dało się wcześniej rozpoznać, to odtąd każdy podobny dach ma być regularnie sprawdzany, by cudza katastrofa uczyła, zanim się powtórzy. Oto dowód, że da się i u nas, że kultura nieomylności nie jest losem, bo raz już zamieniliśmy pojedynczą tragedię w powszechny obieg przezorności.

Trzeba jednak dopowiedzieć to, czego w Katowicach zabrakło, bo brak ten prowadzi wprost do sedna mojej propozycji. Zbudowano przymus kontroli, ale nie zbudowano niezależnego badacza przyczyn. Przyczyny katastrofy budowlanej bada u nas ten sam pion nadzoru budowlanego, który obiekt wcześniej dopuszczał i nadzorował, a przy okazji tamtej nowelizacji wprost odstąpiono od zmiany w organizacji nadzoru, czyli od stworzenia ciała, które badałoby wypadki osobno. Powtórzył się więc dokładnie ten błąd, który lotnictwo dawno rozpoznało, że badający nie może być regulatorem, bo bada wtedy własne decyzje. Polska umie już zatem zrobić połowę drogi, przymusowy rejestr i przymusową kontrolę, a wciąż nie robi drugiej połowy, niezależnego dochodzenia do przyczyny w oderwaniu od szukania winnego. I tę samą połowiczność widać w medycynie, tyle że tam brak jest jeszcze głębszy, bo nie ma ani jednego, ani drugiego.

Trzeba wreszcie nazwać to narzędzie wprost, bo dotąd mówiłem o nim ogólnie. Jest nim prawo, ustanawiane przez parlament i egzekwowane przez wyspecjalizowanego regulatora, bo tylko prawo ma moc wymusić nowy obieg wiedzy tam, gdzie dobra wola sama z siebie go nie stworzy. I tu odsłania się brak, którego w polskiej medycynie zwykle się nie dostrzega, choć rzuca się w oczy, gdy się go raz zobaczy. Polska nie ma regulatora medycyny w tym sensie, w jakim ma go lotnictwo. Jest płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia, który kupuje świadczenia i pilnuje rachunków. Jest Naczelna Izba Lekarska, samorząd zawodowy, który strzeże interesów i etyki stanu. Jest prokuratura, która wkracza, gdy szuka się winnego. Jest inspekcja sanitarna, która dba o higienę i bezpieczeństwo epidemiczne. Żadna z tych instytucji nie robi jednak tego, co w lotnictwie jest rdzeniem całego systemu, to znaczy nie bada incydentu po to, by zrozumieć jego przyczynę, i nie ogłasza wyniku tego badania wszystkim, których może on uchronić. Płatnik liczy, izba broni interesów grupy zawodowej, prokurator ściga, sanepid kontroluje, a nikt nie wyciąga z błędu nauki dla następnych.

Tymczasem właśnie takie ciało jest potrzebne, osobny urząd, którego jedynym zadaniem byłoby badanie zdarzeń niepożądanych i publikowanie ustaleń, niezależny zarówno od płatnika, jak i od leczących. Żeby zobaczyć, jak miałby działać, warto przyjrzeć się temu, jak rzecz rozwiązano w lotnictwie, bo tam rozdzielono dwie funkcje, które w polskiej medycynie albo zlewają się w jedno, albo nie istnieją wcale. Z jednej strony stoi regulator, który ustanawia i egzekwuje przepisy, w Ameryce Federalna Administracja Lotnictwa, owa FAA, u nas Urząd Lotnictwa Cywilnego. To on dopuszcza maszyny i procedury do użytku, wydaje licencje, karze za złamanie reguł. Z drugiej stoi ktoś zupełnie inny, kto bada wypadki, w Stanach Zjednoczonych Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu, owa NTSB, a w Polsce Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych. I tu kryje się rzecz najważniejsza, bo te dwie funkcje rozdzielono rozmyślnie, nie z biurokratycznego przypadku. Badający nie może być regulatorem, bo wtedy badałby własne decyzje, sprawdzał, czy procedura, którą sam dopuścił, była dobra, a nikt nie osądza siebie bezstronnie. Dlatego komisja badająca wypadki stoi osobno, niezależna od urzędu wydającego przepisy, i jej jedynym celem jest ustalić przyczynę oraz ogłosić ją wszystkim, których może uchronić.

Co więcej, ta komisja w ogóle nie orzeka o winie, i to jest jej cecha najgłębsza, ta sama, która czyni z niej narzędzie realizmu, a nie kolejny aparat ścigania. Polska Komisja Badania Wypadków Lotniczych ma to wpisane wprost w swoje raporty, że jedynym celem badania jest zapobieganie wypadkom, że nie orzeka ona o winie ani odpowiedzialności, a jej ustalenia są odrębne od wszelkich postępowań sądowych. Bo gdyby badała winę, nikt nie powiedziałby jej prawdy, każdy zacząłby się bronić, zacierać ślady, milczeć, dokładnie tak jak milczy dziś polski lekarz w obawie przed prokuratorem. Oddzielenie dochodzenia do przyczyny od szukania winnego jest więc nie ozdobą tego ustroju, lecz jego sednem, bo tylko ono otwiera usta tym, którzy wiedzą, jak naprawdę było.

Polska medycyna potrzebuje dokładnie takiego ciała, Komisji Incydentów Medycznych o kompetencjach skrojonych na wzór lotniczej NTSB. Byłby to urząd niezależny od Narodowego Funduszu Zdrowia, bo nie ma rozliczać pieniędzy, niezależny od izby lekarskiej, bo nie ma bronić stanu, i odrębny od prokuratury, bo nie ma szukać winnego, lecz wyłącznie badać, dlaczego doszło do nieszczęścia, i ogłaszać to wszystkim szpitalom, by następny pacjent nie zginął z tego samego powodu. Komisja taka czerpałaby z zapisów z czarnych skrzynek sal operacyjnych, analizowała je, wydobywała powtarzające się drogi do błędu i publikowała zalecenia, których moc brałaby się stąd, że stoją za nimi prawo i niezależny autorytet, a nie ranga tego, kto je wypowiada. Same zapisy musiałyby przy tym leżeć bezpiecznie, w centralnym rejestrze pod ochroną państwa, niedostępnym dla nikogo na co dzień, także dla samej komisji, która sięgałaby po konkretne nagranie dopiero wtedy, gdy dojdzie do incydentu wymagającego zbadania. Ochrona tych danych musiałaby być przy tym wyjątkowo mocna, bo idzie o najintymniejsze chwile ludzkiego życia, o ciało rozcięte na stole. Można ją wyobrazić sobie tak, że dostęp do zapisu otwiera się wyłącznie za kryptograficzną zgodą samego pacjenta, a gdy ten nie żyje, jego rodziny, złożoną podpisem cyfrowym w toku dochodzenia. Nikt nie zajrzy do nagrania bez tej zgody, co odbiera ostrze obawie, że zapis posłuży kiedyś czemu innemu niż wyciągnięciu nauki z błędu, bo klucz do niego trzyma nie urząd ani szpital, lecz ten, kogo nagranie dotyczy.

To jest ostatni krok, bez którego wszystkie wcześniejsze pozostaną dobrymi chęciami. Czarna skrzynka na sali operacyjnej nagra, ale dopiero urząd zobowiązany prawem, by jej zapis zbadać i ogłosić, zamieni nagranie w naukę. Bez niego pozostanie głuchy zapis w szufladzie, z którego nikt nie wyciągnie wniosku, czyli dokładnie ten sam los, jaki spotyka dziś polski błąd medyczny.

VII. Czy można zbudować organizację uczącą się na błędach

Na końcu tej drogi widać już wyraźnie, że wybór, przed którym stoimy, nie jest wyborem między jedną a drugą wersją tej czy innej afery, między tym, czy zawinił lekarz, czy dyrektor, ordynator czy rezydent. Te spory są pozorne, bo rozgrywają się wewnątrz jednego sposobu myślenia i niczego w nim nie zmieniają. Prawdziwy wybór leży głębiej i jest wyborem między dwiema cywilizacjami poznawczymi, o których była mowa od początku. Jedna chroni twarz, druga wybiera prawdę, i nie da się mieć obu naraz, bo w chwili, gdy błąd wychodzi na jaw, trzeba postawić albo na zachowanie autorytetu tego, kto się pomylił, albo na wyciągnięcie nauki z pomyłki, i każda z tych stawek wyklucza drugą.

Emanacja wybiera zawsze twarz. Chroni autorytet, bo autorytet jest w niej bliżej źródła prawdy, chroni hierarchię, bo na hierarchii wspiera się cały porządek, chroni samo wrażenie, że ten, kto stoi wyżej, nie mógł się pomylić. Płaci za to cenę, którą policzyliśmy, w stopionych rdzeniach, przegranych wojnach i w tysiącach ludzi, co zginęli w szpitalach na błędy, których nikt nie zapisał, bo zapisać znaczyłoby przyznać. Realizm wybiera prawdę o błędzie i godzi się na to, że autorytet przy tym ucierpi, że starszy okaże się omylny, a młodszy będzie miał rację. Bo dla realizmu twarz przełożonego nie jest warta jednego ludzkiego życia, a wiedza wydobyta z pomyłki warta jest tego, by uznać ją ponad cudzą rangę i własną dumę.

Polska wciąż wybiera twarz. Stąd bierze się ta kaskada najmądrzejszych w całej wsi, ciągnąca się od samej góry aż po sam dół każdej drabiny urzędniczej, biznesowej, społecznej, w której każdy chroni własną nieomylność i nie śmie naruszyć cudzej, a prawda o błędzie zatrzymuje się na każdym szczeblu i nigdzie nie dociera. Stąd milczenie, które z daleka wygląda jak ład, a z bliska jest tylko strachem. Stąd wreszcie ta mgła, w której wszyscy udają, że widzą, choć nikt nie widzi naprawdę, bo prawdziwy obraz rzeczy nie może popłynąć w górę, a w dół spływa już tylko wygodne złudzenie. Im wyżej w tej strukturze, tym gęstsza mgła, bo tym dalej do faktu, a bliżej do życzenia, które fakt zastępuje.

A przecież nie jest to los nieodwołalny, i tego dowodzi lotnictwo, które nie zawsze było tym, czym jest dziś. Było kiedyś zajęciem śmiertelnie niebezpiecznym, w którym kapitan był na pokładzie panem nie do podważenia, a maszyny spadały, bo nikt nie śmiał poprawić dowódcy. Przeszło drogę od tej struktury do przeciwnej, od chronienia twarzy kapitana do chronienia prawdy o każdym błędzie, i ta droga zmieniła jego los tak dalece, że z transportu najbardziej zabójczego stało się najbezpieczniejszym ze wszystkich. Nie dokonała tego zmiana ludzkich serc ani apel o pokorę, lecz przebudowa struktury, która wymusiła nowy obieg prawdy. Jeśli udało się to w kabinie pilota, może udać się i na sali szpitalnej, a jeśli na sali szpitalnej, to dlaczego nie dalej, w urzędzie, w spółce, wszędzie tam, gdzie dziś króluje nieomylność. Medycyna może się stać dla całego państwa tym, czym dla lotnictwa stała się czarna skrzynka, pierwszym miejscem, w którym prawda zaczyna płynąć z dołu, i wyłomem, przez który zacznie się sączyć dalej.

Zostaje ten sam człowiek, od którego zaczęliśmy, ten, którego pewność płynie z samego miejsca, jakie zajmuje, i któremu owo miejsce wystarcza za dowód, że wie najlepiej. Dopóki on nie może się mylić, nikt mu nie podskoczy, a skoro nikt nie podskoczy, błąd zostaje ukryty i powraca, a mgła trwa, gęstniejąc z każdym pokoleniem, które uczy się milczeć. Czarna skrzynka jest urządzeniem, które tę grę kończy, bo odbiera najmądrzejszemu w całej wsi to jedno, na czym opiera się cała jego władza, odbiera mu nieomylność. Wobec zapisu jego autorytet przestaje wystarczać, bo zapis nie pyta, kto stoi wyżej, a kto niżej, i pokazuje po prostu, co się stało. Tam, gdzie jest taki zapis, najmądrzejszy w całej wsi musi wreszcie zamilknąć i posłuchać, bo obok jego sądu pojawił się świadek, którego nie zakrzyczy i nie ukarze, świadek, który wie więcej niż on, choć nie ma żadnej rangi. I może właśnie od tego trzeba zacząć od jednego urządzenia, które wie więcej niż autorytet, by mgła, w której żyjemy od pokoleń, zaczęła się wreszcie podnosić.

Maciej Świrski

Źródła:
[1] Lista kontrolna wkłucia centralnego Petera Pronovosta: spadek zakażeń z 11% do zera w Johns Hopkins oraz o ok. dwie trzecie w 103 oddziałach OIOM w stanie Michigan (projekt Keystone), z szacunkiem ok. 1500 uratowanych istnień i 175 mln USD w pierwszych kilkunastu miesiącach. Za: P. Pronovost i in., „An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU”, New England Journal of Medicine 2006; J. Laurance, „Peter Pronovost: champion of checklists in critical care”, The Lancet 2009; A. Gawande, „Potęga checklisty” (The Checklist Manifesto).

[2] Sprawa Elaine Bromiley – śmierć podczas rutynowego zabiegu wskutek nierozpoznanej niedrożności dróg oddechowych; dochodzenia zażądał mąż ofiary, pilot Martin Bromiley, przenosząc do medycyny lotniczą kulturę badania błędu. Historia otwiera książkę Matthew Syeda „Black Box Thinking” (wyd. pol. „Metoda czarnej skrzynki”, Insignis 2017).

[3] Szacunek 7–23 tys. zgonów rocznie w polskich szpitalach z powodu błędów/zdarzeń niepożądanych przywoływany był w debacie wokół ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (2023). Uwaga źródłowa: liczba ta funkcjonuje w publicystyce i debacie eksperckiej, lecz trudno ją potwierdzić w oryginalnej, recenzowanej publikacji; polskie dane o zdarzeniach niepożądanych pozostają szacunkowe wobec braku pełnego centralnego rejestru (por. raport Biura RPP „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach”). Do rozważenia dopisanie oryginalnego odniesienia IZP UJ przed publikacją.

[4] Światowa Organizacja Zdrowia: zdarzenia niepożądane w opiece zdrowotnej należą do dziesięciu głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności na świecie; szacunek ponad 3 mln zgonów rocznie. Za: WHO, materiały z okazji Światowego Dnia Bezpieczeństwa Pacjenta; por. Puls Medycyny, Rynek Zdrowia (2019–2024). WHO podaje też porównawczo ryzyko zgonu w podróży lotniczej rzędu 1:3 000 000 wobec ryzyka szkody medycznej rzędu 1:300.

[5] IATA, „Annual Safety Report 2024” (opubl. 26 lutego 2025): wskaźnik 1,13 wypadku na milion lotów, tj. jeden na ok. 880 tys. lotów; 7 wypadków śmiertelnych na 40,6 mln lotów; ryzyko śmiertelne 0,06 na milion; w kilku regionach (m.in. Ameryka Północna) ryzyko śmiertelne od lat na zerze. Liczba hospitalizacji w Polsce (ponad 7 mln rocznie) – dane GUS.

[7] Awaria w Three Mile Island (28 marca 1979). Komisja Prezydencka pod przewodnictwem Johna Kemeny’ego (raport 31 października 1979) odrzuciła błąd operatora jako przyczynę źródłową, wskazując mylące przyrządy, wadliwe procedury i braki szkolenia. Zawór PORV firmy Babcock & Wilcox zawodził wcześniej wielokrotnie; niemal identyczna sekwencja wystąpiła 18 miesięcy wcześniej w elektrowni Davis-Besse (operatorzy rozpoznali usterkę w 20 min wobec 80 min w TMI), lecz ostrzeżenia nie przekazano innym operatorom. Za: raport Komisji Kemeny’ego; J.S. Walker, „Three Mile Island: A Nuclear Crisis in Historical Perspective”; materiały NRC.

[8] Katastrofa w Czarnobylu (26 kwietnia 1986). Proces sześciu oskarżonych toczył się 7–30 lipca 1987 w Czarnobylu; zastępca głównego inżyniera Anatolij Diatłow oraz dyrektor i główny inżynier skazani na maksymalne 10 lat łagru. Raport MAEA INSAG-7 (1992) przeniósł ciężar przyczyn na wady konstrukcyjne reaktora RBMK (dodatni współczynnik reaktywności, grafitowe końcówki prętów), znane wcześniej (incydent w Leningradzie 1975), lecz zatajone przed operatorami. Diatłow do śmierci (1995, skutki napromieniowania) dowodził winy konstrukcji; opisał to w książce. Za: „Investigations into the Chernobyl disaster” oraz INSAG-7.

[9] Inwazja na Irak (2003). Raport Senackiej Komisji ds. Wywiadu USA (2004, przyjęty jednomyślnie) wskazał „zbiorowe założenie” (groupthink), że Irak posiada broń masowego rażenia; nie znalazł dowodów nacisku politycznego na analityków. Sformalizowane mechanizmy kwestionowania założeń (red team, „adwokat diabła”) nie zostały użyte; źródła zaprzeczające istnieniu programu uznawano za kłamliwe. Brytyjski raport Butlera (2004) mówił o „zakorzenionym przekonaniu”. Za: „Senate Report on Iraqi WMD Intelligence” (2004); Butler Review (2004).

[10] Igor Girkin (pseud. Striełkow), były pułkownik FSB, współorganizator zajęcia Krymu i walk w Donbasie, milbloger z ponad półmilionową publicznością na Telegramie. Aresztowany w lipcu 2023, skazany 25 stycznia 2024 przez Sąd Miejski w Moskwie na cztery lata kolonii karnej za „nawoływanie do ekstremizmu” po ostrej krytyce sposobu prowadzenia wojny; wyrok utrzymany w mocy (2024). Za: Al Jazeera, CNN, The Moscow Times (styczeń 2024).

[11] Edward Rydz-Śmigły. Okólnik premiera Felicjana Sławoja-Składkowskiego (13/15 lipca 1936) nakazujący traktować generała jako „pierwszą osobę w Polsce po Panu Prezydencie”, z naruszeniem konstytucji kwietniowej; buława marszałkowska 10/11 listopada 1936. Kult wodza w propagandzie państwowej i w OZN. We wrześniu 1939 przeniesienie kwatery Naczelnego Wodza do Brześcia i przekroczenie granicy rumuńskiej 17 września. Za: dzieje.pl; „Kult Edwarda Rydza-Śmigłego” (encyklopedyczne); P. Wieczorkiewicz, „Historia polityczna Polski 1935–1945”.

[12] Obozy izolacyjne gen. Władysława Sikorskiego. Pierwszy ośrodek w Cerizay we Francji (od listopada 1939), po klęsce Francji przeniesiony na szkocką wyspę Bute (Rothesay, z filią w Tighnabruaich), rozkazem gen. Mariana Kukiela z 11 sierpnia 1940. Osadzano tam oficerów uznanych przez Sikorskiego za przeciwników politycznych i „sprawców klęski wrześniowej”, bez wyroków sądowych, przy cenzurze korespondencji i obniżonych gażach. Przydomek „Sereza-Bereza”/„Bereza-Cereza” nawiązywał do sanacyjnej Berezy Kartuskiej. Za: M. Szejnert, „Wyspa węży” (Znak 2018); M. Dymarski, „Polskie obozy odosobnienia we Francji i w Wielkiej Brytanii 1939–1942”; Acta Universitatis Lodziensis, Folia Historica.

[13] Sprawa Józefa Mackiewicza. Wyrok śmierci Wojskowego Sądu Specjalnego AK (przełom 1942/43) pod zarzutem kolaboracji (współpraca z „Gońcem Codziennym”). Egzekutor Sergiusz Piasecki odmówił wykonania, nie wierząc w winę pisarza; komendant Okręgu Wileńskiego AK ppłk Aleksander Krzyżanowski „Wilk” wyrok odwołał. Piasecki w akcji z 1943 wykradł z biurka aresztowanego Zygmunta Andruszkiewicza dokumentację, w tym materiały Mackiewicza z Katynia. Prof. Włodzimierz Bolecki wiąże wyrok z porachunkami osobistymi i wpływami sowieckimi w wileńskiej konspiracji. Za: Muzeum Historii Polski; dzieje.pl; W. Bolecki, „Ptasznik z Wilna”.